Рак готани

~ ~

План:                                                                           1.Этиология и патогенез                                   2.Патологическая анатомия                          3.Классификация                                                         4.Клинико-дифференциальный диагноз

5.Диагнгостика

6.Лечение

7.Послеоперационные осложнения

8.Побочные эффекты химиотерапии 

9.Побочные эффекты радиационной  терапии

10.Список литературы

 

1.Этиология и патогенез                                                                                     Рак гортани — злокачественное новообразование гортани, происходящее из эпителиальной ткани.                                                                                                      В этиологии рака гортани много общего с раком легкого. Наиболее распространенным причинным фактором рака гортани так же считается курение. Относительный риск рака гортани среди курящих значительно выше, чем у некурящих (в 3-39 раз по разным источникам). Курильщики заболевают раком гортани значительно раньше (в среднем в 58 лет), чем некурящие (73 года). Во многом вследствие курения мужчины заболевают чаще, чем женщины. Употребление алкоголя также повышает риск возникновения рака гортани (в 1,5-4,4 раза). Риск возрастает от длительного употребления алкогольных напитков в больших количествах. Отмечается синергизм между курением и употреблением алкоголя в увеличении частоты рака гортани. Увеличение заболеваемости раком гортани наблюдается среди рабочих, занятых на производстве резиновых изделий, кожи, изопропана, нафтолана, а также при контакте с асбестом, никелем и древесной пылью. На возникновение рака гортани оказывает влияние не только употребление алкоголя, но и работа в цехах по производству этанола. Это связывают с применением в процессе его производства серной кислоты и возникновением при этом такого канцерогенного соединения как диэтилсульфат.

Модифицирующими факторами  возникновения рака гортани считают  недостаток в пище витаминов A, B и  С.

Различные этиологические факторы  оказывают воздействие на всю  цепочку предраковых изменений, при этом решающее значение имеет их синергизм.

На основании данных регрессионного анализа установлена сильно выраженная прямая связь заболеваемости раком  гортани с курением (коэффициент  корреляции +0,84), с длительностью  этой привычки (для курения 20 лет  и более коэффициент корреляции равен +0,75) и интенсивностью курения (для выкуривающих 20 и более штук в день коэффициент корреляции равен +0,79).

Выявлена тесная, сильно выраженная прямая связь рака гортани  также с употреблением алкогольных  напитков (+0,70), с частым их приемом (+0,83), с употреблением не только водки (+0,73), но и вина (+0,46), а также с  употреблением алкогольных напитков в больших количествах одноразово (+0,80).

Среди различных факторов питания следует отметить благоприятную  роль употребления молока (-0,36), овощей (-0,30) и фруктов (-0,44), а также негативное воздействие горчицы (+0,41).

Полученная информация позволяет  совершенно определенно высказаться  о факторах риска возникновения  рака гортани. Подтверждается не только прямое воздействие курения и  алкоголя, но и роль недостатка витаминов  в пище, что может быть обусловлено  недостаточным употреблением фруктов  и овощей.

Раку гортани зачастую предшествует хронический многолетний         ларингит.                                                                                                                 Особое значение в возникновении  рака гортани относятся предраковые заболевания:

• длительно существующая папиллома
• лейкоплакия слизистой оболочки гортани
• дискератозы
• пахидермия
• фиброма на широком основании
• кисты гортанных желудочков
• хронические воспалительные процессы

Часто наблюдается малигнизация папиллом и лейкоплакии. 98 % случаев рака гортани представлены плоскоклеточным раком.

 

 

 

2.Патологическая анатомия

Рост злокачественной  опухоли гортани обычно направлен  вверх и кпереди. Распространение рака вестибулярного отдела гортани чаще всего происходит на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Несколько реже процесс распространяется по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, на средний, а затем и нижний отделы гортани. Это чрезвычайно важно учитывать при решении вопроса об объеме операции при раке вестибулярного отдела. Опухоли, локализующиеся в гортанных желудочках, распространяются в зависимости от формы и размеров желудочковых карманов. Мы вполне согласны с Н. Н. Юдовым, что направление роста опухоли этого отдела гортани обычно идет в преднадгортанниковое пространство и к язычным ямкам. Реже опухоль распространяется по клетчатке у щитовидного хряща в нижний отдел гортани.  
 
Рак голосовых складок растет обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. При локализации в задних отделах голосовой складки опухоль быстро переходит в гортанный желудочек или на черпаловидный хрящ.  
 
Распространение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани происходит в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз - к трахее. Нередко при распространении опухоли через межперепончатую часть имеет место инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. В связи с особенностями распространения рака нижнего отдела гортани обычно отсутствуют четкие границы поражения, что несомненно ухудшает клиническое течение рака этой локализации.  
 
Как показывают наши наблюдения и данные литературы, наиболее часто раком поражается вестибулярный отдел гортани.  
   
Макроскопически различают три основные формы роста рака гортани: экзофитную, или папиллярную, эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную.  
 
Экзофитная опухоль гортани, характеризующаяся наличием бугристых, папиллярного вида разрастаний на широком основании с довольно четкими границами и малой инфильтрацией подлежащих тканей, имеет, как правило, сравнительно благоприятное клиническое течение. Эндофитная форма рака гортани характеризуется наличием инфильтрата с изъязвлением, отсутствием четких границ поражения. Эта форма роста рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается крайне неблагоприятным клиническим течением.  
 
При смешанной форме опухоли сочетаются как эндофитная, так и экзофитная форма роста рака.  
 
Среди наблюдаемых нами больных раком гортани у 918 была экзофитная форма роста опухоли, у 490 - эндофитная и у 307 - смешанная. Регионарные метастазы при экзофитной форме роста отмечались у 13,5% больных, а при эндофитной и смешанной - у 39%.  
 
Изучение гистологического строения раковых опухолей гортани показывает, что почти в 98% встречается плоскоклеточная форма. Это объясняется тем, что опухоли гортани развиваются на местах, покрытых плоским эпителием, и на участках, где имеется цилиндрический эпителий. Среди плоскоклеточного рака встречаются как ороговевающие, так и неороговевающие формы. Очень редко в гортани развиваются другие виды рака.  
 
Метастазирование рака гортани зависит от многих причин, среди которых топографо-анатомические особенности лимфатической системы этого органа имеют несомненное значение. Лимфатическую систему гортани изучали многие авторы: И. Е. Давыдов, М. Г. Барадулина, С. И. Мостовой, Leroux-Robert, Putney, Pietrantoni. В каждом отделе гортани она имеет свои особенности, что наглядно было продемонстрировано внутритканевыми наливками гортани, проведенными М. Г. Барадулиной, и гистотопографическими исследованиями И. Е. Давыдова и С. И. Мостового.  
 
Так, в области вестибулярного отдела гортани установлено наличие поверхностной и глубокой лимфатической сети. Они тесно связаны между собой лимфатическими капиллярами. Лимфатические сосуды надгортанника пронизывают овальные отверстия в хряще и проникают в преднадгортанниковое пространство, затем, прободая щитоподъязычную мембрану, спускаются вниз в различных направлениях, достигая нередко сосудисто-нервного пучка шеи, где впадают в верхние глубокие яремные лимфатические узлы. Кроме того, лимфатическая система надгортанника тесно связана с язычными ямками, корнем языка и ложем небной миндалины, которые в свою очередь также связаны с лимфатическими узлами верхней и средней групп яремной цепи.  
 
Наличие развитых лимфатических связей вестибулярного отдела гортани с окружающими органами и тканями способствует раннему регионарному метастазированию, особенно при инфильтративной и смешанной формах роста. Эти же обстоятельства обусловливают перекрестное метастазирование.  
 
Лимфатическая система голосовых складок представлена тонко петлистыми сосудами, имеющими узкие просветы. Лимфоотток от голосовых складок идет через коническую связку в предгортанные лимфатические узлы и далее в группу глубоких шейных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды среднего отдела гортани проходят как под, так и над перстневидным хрящом и впадают в группу средних глубоких яремных лимфатических узлов. Отток лимфы из нижнего отдела гортани осуществляется через претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы. Дальнейшее направление оттока лимфы идет к нижней группе глубоких шейных лимфатических узлов.  
 
Помимо лимфогенного метастазирования, при раке гортани наблюдается и гематогенное. Обычно оно возникает в более поздних стадиях развития опухолевого процесса, когда опухоль прорастает стенку кровеносного сосуда. Чаще всего отдаленные метастазы наблюдаются в легких.  

3.Классификация

Различают следующие стадии рака гортани:

I стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.  
II стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой и подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.  
III стадия:  
• а) опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела;  
• б) опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных или множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно подвижного метастаза.  
IV стадия:  
• а) обширная опухоль, занимающая большую часть гортани с инфильтрацией подлежащих тканей;  
• б) опухоль, прорастающая в соседние органы;  
• в) неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи; г) опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

МЕЖДУНАРОДНЯЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ  Т М N

Первичная опухоль.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

То - первичная опухоль не определяется

Т - преинвазивная карцинома

Надскладочная часть.

Т1 - опухоль ограничена одной анатомической областью надскладочной части, подвижность голосовых складок сохранена

Т2 - опухоль поражает несколько анатомических частей надскладочной или складочной области, подвижность голосовых складок сохранена.

ТЗ - опухоль ограничена гортанью с  фиксацией голосовых складок  и/или распространением на соседние области

Т4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие ткани гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи.

Складочная часть

Т1 - опухоль ограничена и подвижна

Т1а - поражена одна складка

Т1б - поражены обе складки

Т2 - распространение на над- или подсвязочные области, ограниченная подвижность

ТЗ - фиксация голосовых складок

Т4 - распространение за пределы гортани.

Над - и подскладочные части.

Т1 - опухоль ограничена и подвижна

Т2 - распространяется на складочную область, подвижна.

ТЗ - фиксация голосовых складок

Т4 - распространение за пределы гортани

Регионарные лимфатические  узлы

Регионарными являются шейные лимфатические  узлы

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков метастатического  поражения регионарных лимфатических  узлов

N1 - метастазы в одном лимфатическом  узле на стороне поражения  до 3 см в наибольшем измерении

N2 - метастазы в одном лимфатическом  узле на стороне поражения  до6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон либо с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2а - метастазы в одном лимфатическом  узле на стороне поражения  до 6 см в наибольшем измерении.

N2с -метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

N3 - метастазы в лимфатических  узлах более6 см в наибольшем измерении

Отдаленные метастазы

М_х -недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М₀ - нет признаков отдаленных метастазов

М₁ - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0 Т_is N₀ M₀

Стадия 1 Т₁ N₀ M₀

Cтадия 2 Т₂ N₀ M₀

Стадия 3 Т₃ N₀ M₀

Т₁ N₁ M₀

Т₂ N₁ M₀

Т₃ N₁ M₀

Т1 ОМО

Т2 МО

Т3 МО

Стадия 4 Т4 О - 1 МО

Любая Т2 ЗМО

Любая Т любая М1

МЕЖДУНАРОДНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

I.      Эпителиальные злокачественные опухоли

1.      Внутриэпителиальный рак

2.      Плоскоклеточный рак

3.      Веррукозный /плоскоклеточный/ рак

4.      Веретеноклеточный /плоскоклеточный/ рак

5.      Аденокарцинома

6.      Аденокистозная карцинома

7.      Карциноид

8.      Недифференцированный   рак

9.      Другие

I.      Злокачественные опухоли мягких тканей

1.      Фибросаркома

2.      Рабдомиосаркома

3.      Ангиосаркома

4.      Саркома Капоши

5.      Другие

I.     Злокачественные опухоли костной и хрящевой тканей

1.      Хондросаркома

2.      Другие

I.       Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей.

II.      Смешанные опухоли

III.      Вторичные опухоли

IV.       Не классифицируемые опухоли

Среди злокачественных опухолей гортани  наиболее часто /98-99,5%/ встречается плоскоклеточный  рак, исключительно редко различные  формы сарком.

 

4.Клиника-дифференциальный диагноз                                                                                                         Рак гортани чаще всего наблюдается в возрасте 35-65 лет, однако не так редко он встречается и за пределами этих возрастных границ.

• это скорее не клиническое, а морфологическое понятие, является преинвазивной формой внутриэпителиального рака и напоминает по течению твердую папиллому или лейкокератоз.

Обычно с этими процессами и приходится проводить дифференциальный диагноз. Локализуется чаще всего в  передней трети голосовой складки, очень редко - в гортанном желудочке  и имеет вид крупно бугристого разрастания с ороговением. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала. Раковые изменения определяются в пределах слизистой оболочки без инфильтрации базальной мембраны. Протекает без инвазии подлежащих тканей до 2-5 лет, иногда и более 5 лет.

При развившемся раке гортани  большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли: 1) экзофитную 53,5%; 2) эндофитную 28,5%; 3) смешанная 18%.

Характер роста, локализация  и распространенность рака гортани  обуславливают его клиническое  течение.

Рак вестибулярного отдела гортани вначале сврего развития протекает бесчсимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% с распространенными процессами.

Иногда эта группа больных  обращается к терапевту и проводится лечение по поводу ангины.

При раке в области голосовых  складок рано развивается стойкая  охриплость в той или иной степени  и переходит в афонию.

Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с  бод количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада  и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Большие раковые процессы вызывают изменения конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуре хрящей в связи  с опухолевым поражением и развитием  воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома крепитации гортани  о позвоночник. Нарастают боли иррадиирующие в ухо.

 

 

5.Диагностика

Процент диагностических ошибок при  распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55 %. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.

При пальпации гортани оценивают  симптом крепитации, изменения хрящевого  скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ начинают с использования визуальных методов. К ним относят :

1.      непрямую ларингоскопию

2.      фиброларингоскопию

3.      электронную стробоскопию

4.      микроларингоскопию (прямую и непрямую)

Непрямую ларингоскопию следует  проводить последовательно. Проводится осмотр свободного отдела надгортанника  язычной и гортанной поверхности  его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.