Рак готани

При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а  при нависании надгортанника - после  его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием,

Мы изучили ларингоскопическую картину рака гортани ранних стадий (1-11 стадий) у 194 больных при этом выявлены определенные различия в клиническом течении заболевания в зависимости от локализации опухоли. Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных (76,3 %} имела вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных 11,8 % - вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом ( 3 ), узелка ( 4 ) и шероховатости с зазубренным краем.

Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела (118 больных) имела некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имела вид ограниченного плоского образования с четкими границами у 28,3 %, стелющейся мелкой бугристости с изъявлением у 35,8 %, экзофитной бугристости с изъявление у 34 %. Экзофитные опухоли у 42,9 %.

Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способа" визуальной диагностики рака, которая в 26,8 % случаев позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром. Преимущество этого метода является то, что о его помощью удается осмотреть зоны плохо видимые при непрямой ларингоскопии. также при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81 % больных.

Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.

Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Она позволила получить дополнительную информацию о распространенности рака гортани по сравнению с зеркальной ларингоскопией у 57,9 % обследованных больных раком гортани 3-4 стадии (192 человека).

Большое значение в ранней диагностики  рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью оптики - операционного микроскопа. Микроларингоскопия выполнялась с помощью операционного микроскопа 220 фирмы "КАРЛ-ЦЕЙСС-ЙЕНА" с фокусным расстоянием 300 мм увеличение от 4 до 22,5 раз.

При исследовании обращалось внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных  тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем  микроскопа производилась прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для  выявления злокачественной опухоли  гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применялся тест с толуидиновым синим. Это исследование основывалось на тропности данного красителя к злокачественным опухолям.

Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия у 99,3 %, утолщение эпителия в виде шипов сосочков 86,8 %, нарушение сосудистой архитектоники 97,5 %, кровоизлияния 59,8 %, микроизъязвления и микронекрозы 58,5 %.

Специфичность метода окраски с  толуидиновым синим составляет 95 %..

Комплексное применение непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, непрямой микроларингоскопии и рентгенологического исследования позволило получить дополнительную информацию у 63%, при фиброскопии у 57,9%, при непрямой микроларингоскопии у 46,6%, рентгенологическое исследование у 29,9 %.

Электронная стробоскопия выявляет нарушение  вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.

Основным методом диагностики  рака гортани является рентгенологическое исследование.

Боковая рентгенограмма позволяет  получить подробную информацию состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.

На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.

Функциональные пробы (фонация  различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.

Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли. Раковая опухоль на рентгенограммах  проявляется рядом симптомов, а  именно увеличение тени пораженного  отдела гортани, изменение формы  тени, повышение ее плотности, поликлинические  контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное  просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности  или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет  вид центрального или краевого просветления.

Разрешающая способность рентгенологического  метода может быть повышена путем  применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала. Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодосодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление. Информация дополняющая данные полученные при обычном рентгенологическом исследовании после контрастирования ниобием повышена у 13,6 %.

В последнее время показания  к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением  ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.

Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли  обладает КТ. Принцип КТ томографии основан на измерении степени  ослабления тонкого пучка рентгеновских  лучей, проходящих через исследуемый  орган, вокруг которого вращается рентгеновская  трубка с высокочувствительным детектором. Полученные данные обрабатываются ЭВМ  и представляются на экране телевизора в виде поперечного среза. Разрешающая  способность КТ в 10 раз выше, чем  при обычной томографии.

КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину  инфильтрации тканей органа. С помощью  данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство. В тоже время с помощью КТ затруднена оценка целостности хрящей гортани и распространение опухоли на гортанные желудочки, так как эти анатомические образования видны на компьютерных томограммах только у 18% случаев, не являются как правило, и небольшие изъязвления.

Диагноз злокачественной опухоли  до начала лечения должен быть подтвержден  гистологическим исследованием, которое  является заключительным этапом диагностики. Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной  ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли.

Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков  опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического  диагнозов отмечают у 80-93% больных.

Исследуют различный материал - отпечаток  с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.

При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина  рака, а с помощью повторных  эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.

6.Лечение                                                                При раке гортани применяется комбинированное (последовательное) лечение: лучевая терапия и оперативное вмешательство.                      Существуют разные методы лечения больных с раком гортани. Для лечения рака гортани существуют различные методы лечения. Некоторые подходы считаются стандартами терапии (лечение, существующее на сегодняшний день), некоторые – исследуются в клинических испытаниях. Клинические испытания проводятся для усовершенствования существующих методов терапии или для получения данных об эффективности новых подходов.       Если по результатам таких исследований доказано преимущество изучаемых методов  лечения, они могут стать новым стандартом лечения. Многие пациенты могут обсуждать с врачом участие в клинических исследованиях. В некоторые испытания продолжается набор пациентов, еще не получавших лечение.

В настоящее время больных раком  гортани первой, второй и третьей  стадий предпочтительно начинать лечение  с проведение  лучевой терапии. Если есть противопоказания к облучению  или невозможно было получить морфологическое  подтверждение диагноза, проводят операцию ,во время которой на первом этапе выполняют срочное гистологическое исследование. Лучевая терапия у больных первой и второй стадий, а также участие больных третьей стадии может быть самостоятельным видом лечения и привести к излечению.       Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах, линейных ускорителях, бетатронах. Облучение чаще всего проводят с боковых встречных полей под углом 90С полями 6,0 на 10-12 см. При опухоли голосовых связок 1-2 стадий высота поля может быть уменьшена до 8 см.                                                       При планировании лучевой терапии в объём облучения, кроме опухоли, включают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Соответственно, нижняя граница полей облучения проходит по проекции ключицы. Верхнюю границу проводят по горизонтальной ветви нижней челюсти или на 1,5-2,0 см при локализации опухоли в надсвязочной части.                                                                                Облучение выполняется по радикальной программе с расщеплением курса. В первой половине курса подводят суммарную дозу 40Гр.Можно использовать методику классического дробления дозы, однако С.Л. Дарьялова и С.А.Сергеев(2000) рекомендуют фракции по 3,3Гр 3 раза в неделю с интервалом 46ч до дозы 33Гр,что эквивалентно 40Гр классического фракционирования. Через 10 дней после окончания облучения предполагается провести полное обследование с биопсией остаточной опухоли для оценки эффекта терапии с целью выбора дальнейшего метода лечения. При высокой степени реабсорбции опухоли по данным морфологического обследования продолжают облучение по радикальной программе, доводя суммарную дозу в опухоли до 70Гр(66-75Гр в зависимости от стадии).Вторую половину курса облучения проводят уже более щадящем режиме, по «Гр 5 раз в неделю, чтобы избежать риска возникновения лучевого перихондрита.                                                                                   При принятии решения после подведения дозы 40Гр просвети удаление оставшейся части опухоли необходимо планировать операцию не позднее чем через 2,5-3 недели, не давая возможности процессам репопуляции резистентных к лечению опухолевых клеток.                                         Хирургический этап лечения после операционного облучения определяется локализацией опухоли и её распространённостью и варьирует от резекции-хордэктомии-боковой, переднебоковой или горизонтальных резекций. Внедрение функционально-щадящих операций вместо ларингэктомий стало возможным только после проведения необходимого предоперационного облучения.                                                                                          В рамках комбинированного лечения больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах проводят облучение опухоли и метастазов до 40 Гр, затем продолжают облучение первичного очага до 70Гр и при полном его излечении удаляют метастазы на шее. Таким образом, для регионарных метастазов лучевая терапия является предоперационным курсом, а для первичной опухоли -самостоятельным  видом лечения.     Лучевую терапию с паллиативной целью при распространённом  опухолевом процессе проводят с использованием методики суперфракционирования дозы- по 1,2Гр 2 раза в день с интервалом 4-5ч до суммарной очаговой дозы 45-50Гр.

• Химиопрофилактика  
Химиопрофилактика основана на применении медикаментов, витаминов или других веществ, позволяющих снизить риск развития рака или вероятность его повторного появления (рецидива). Для предупреждения развития вторичных опухолей у больных, пернесших рак в области головы и шеи изучают лекарство под названием изотретиноин.  
• Радиосенсебилизаторы  
Радиосенсебилизаторы – это препараты, повышающие чувствительность опухоли к лучевой терапии. Сочетание лучевой терапии и радиосенсебилизаторов позволяет уничтожить большее количество злокачественных клеток.  
 
Пациенты могут спросить своего врача об участие в клинических исследованиях.  
 
Для некоторых пациентов участие в клинических исследованиях может быть лучшим выбором метода лечения. Клинические испытания являются частью процесса изучения рака. Они проводятся для того, чтобы определить являются ли новые методы лечения опухоли эффективными и безопасными, и насколько они превосходят стандартные подходы к терапии.  
 
Большинство сегодняшних стандартов лечения злокачественных новообразований основаны на предыдущих клинических испытаниях. Пациенты, принимающие участие в исследованиях, могут получать стандартную терапию или быть одними из первых, кто получает новое лечение.  
 
Больные, участвующие в клинических исследованиях, также влияют на усовершенствование методов лечения рака в будущем. Даже, если клиническое испытание не приводит к открытию новых эффективных методов борьбы с заболеванием, очень часто на основании полученных результатов можно дать ответы на важнейшие вопросы и помочь в дальнейшем изучении проблемы. Принять участие в клинических испытаниях можно до, во время или после противоопухолевого лечения.  
 
В одних исследованиях проводят набор пациентов без предшествующей терапии. Другие испытания изучают действие препарата у пациентов, не ответивших на проводимое до этого лечение. Существуют также исследования новых методов профилактики рецидивов (возвратов) заболевания или снижения побочных эффектов препарата.  
 
После окончания лечения пациенту необходимо наблюдаться у врача.  
 
После лечения с целью оценки эффективности лечения может потребоваться повторение некоторых диагностических процедур, проводимых ранее для установления диагноза или стадии процесса. На основании полученных результатов принимается решение о продолжении, смене или окончании лечения. Такую процедуру называют рестадированием.  
 
Некоторые обследования нужно будет регулярно повторять даже после завершения лечения. Данные таких обследований помогают оценить состояние пациента и вовремя обнаружить рецидив (возврат) заболевания. Этот процесс называют диспансерным