Ранение и открытые повреждения таза и тазовых органов. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского обеспечения в отделении

Ранение и открытые повреждения  таза и тазовых органов. Принципы диагностики и лечения.

Организация сестринского обеспечения в отделении урологии

 

 

Содержание

 

Введение  ………………………………………………………………...…………..3

1. Понятие и классификация  ранений таза и тазовых органов………………...…4

2. Диагностика огнестрельных  травм таза…………………………………………5

3. Диагностика неогнестрельной  травмы таза……………………………………10

4. Принципы этапного  лечения при повреждениях таза  и тазовых органов…...14

5. Организация сестринского  обеспечения в отделении урологии ……….……17

Заключение………………………………………………………………………….19

Список литературы…………………….…………………………………………...20

  
Введение

Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывная травма) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения).

Актуальность темы работы в том, что боевые травмы таза, по опыту Великой Отечественной войны и вооруженных конфликтов последних десятилетий, составляют от 4 до 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза - при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств.

Итоги оказания помощи раненым  с огнестрельными ранениями таза в Великую Отечественную войну были подведены П. А. Куприяновым, С. И. Банайтисом. Изучением проблем лечения травм таза мирного времени занимались Л. Г. Школьников, В. П. Селиванов. Значительные успехи в лечении тяжелых нестабильных переломов таза связаны с разработкой аппаратов внешней фиксации, позволяющих осуществлять жесткую и постоянную стабилизацию переломов (М. Апъговер, Е. К. Гуманенко).

Целью работы является рассмотреть  особенности ранения и открытых повреждений таза и тазовых органов, изучить принципы диагностики и  лечения, а также изучить организацию сестринского обеспечения в отделении урологии.

Для достижения цели работы необходимо решение следующих задач:

1) рассмотреть понятие  и классификацию ранений таза  и тазовых органов;

2) рассмотреть диагностику огнестрельных травм таза;

3)  рассмотреть диагностику неогнестрельной травмы таза;

4) изучить принципы  этапного лечения при повреждениях  таза и тазовых органов;

5)  рассмотреть организацию сестринского обеспечения в отделении урологии.

 

1. Понятие и классификация  ранений таза и тазовых органов

 

В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множественными называются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области: несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран (нанесенных одним или несколькими ранящими снарядами) или их сочетания. При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетанной.¹

Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием - взрывным боеприпасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению, внутритазовой гематоме.

Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом.

Вышеизложенные понятия имеют большое значение для формулирования диагноза травмы таза.

 

2. Диагностика огнестрельных травм таза

 

Огнестрельные ранения  мягких тканей таза встречаются более чем у половины всех раненных в таз.

Диагностика ранений  мягких тканей таза и ягодичной области предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, лечатся консервативно. Прочие раны таза подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.

При повреждении подвздошных  сосудов, как правило, развивается  профузное внутрибрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.²

Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый и дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.

Огнестрельные ранения  мочевого пузыря могут быть внутри- и вне-брюшинными. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всегда входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения (составляют треть всех огнестрельных ранений мочевого пузыря) опасны развитием мочевого перитонита.

Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения нередко можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Симптомы раздражения брюшины проявляются рано, только если повреждены и другие органы брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1 - 2 сут).

Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь  крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1 -1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря.

Механизм симптома Зельдович  состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную  полость, вызывает химическое воспаление брюшины - перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.³

Наиболее информативным  является рентгеновское исследование — восходящая (ретроградная) цистография (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Цистография при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря (в правом верхнем углу - нормальная цистограмма)

 

В мочевой пузырь устанавливают  мягкий катетер и, после опорожнения  пузыря, вводят 300 мл раствора контрастного вещества. Рентгенограммы выполняются  в прямой проекции сначала с туго заполненным пузырем, затем после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества).

Признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (см. рис.  1).

Внебрюшинные ранения составляют большую часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.

При   катетеризации   мочевого пузыря обычно получают небольшие  объемы   мочи   с   примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис.  2).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Цистография при  внебрюшинном разрыве мочевого пузыря

 

Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации.

Огнестрельные ранения  мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как правило, в висячей части. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки.

Диагностика ранений  уретры по клиническим признакам  сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через  рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формирования мочевых затеков, мочевой пузырь опорожняют путем надлобковой пункции.

Самым информативным  методом диагностики является восходящая уретрография. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис.  3).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.  3. Уретрография при  разрыве мочеиспускательного канала

 

Огнестрельные ранения  прямой кишки встречаются у 10% раненных в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяют внутрибрюшинные и внебрюшинные повреждения прямой кишки.

Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перитонита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.

Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки выделяют ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств.

Диагноз повреждения  прямой кишки при огнестрельных  ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении  крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.