Ранение и открытые повреждения таза и тазовых органов. Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского обеспечения в отделении

 

3. Диагностика неогнестрельной травмы таза

 

Неогнестрельные ранения  таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встречаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза.⁴

При механических травмах  таза повреждения мягких тканей бывают как открытыми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах существует опасность развития раневой инфекции, поэтому такие раны должны обязательно подвергаться первичной хирургической обработке.

Среди закрытых повреждений  мягких тканей таза различают отслойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией и дренированием полости.

Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных  лоскутов подразделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см²) и обширные (более 200 см²). При обширных размерах отслоенного лоскута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Поэтому при хирургическом лечении его нужно отсечь, тщательно отделить от подкожножировой клетчатки, перфорировать, и после хирургической обработки раны произвести свободную кожную пластику этим лоскутом - пластика по В.  К.  Красовитову.

Переломы костей таза при взрывных и механических травмах нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Клиническая картина определяется характером и локализацией переломов.

К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, переломы вертлужной впадины, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью и рядом симптомов: симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо области вертлужной впадины), «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе.

Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце, с повреждением связочного аппарата таза.

Выделяют два вида нестабильности тазового кольца.

- Ротационную нестабильность, обусловленную нарушением непрерывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением 
передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы 
типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей 
характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза. 
Вертикальных смещений в области крестцово-подвздошного со 
членения при таких переломах не происходит в силу сохранения 
целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения (рис. 4).

 

 

 

 

 

 

 

 

- Вертикальную нестабильность, возникающую, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит разрушение заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения.

При этом, как правило, происходит краниальное (т. е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных 
мышц (рис. 5).

Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная деформация таза.

Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным  внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500 - 2000 мл (при ротационно-нестабильных переломах) до 2500 - 3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота - до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника, что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии.⁵

Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры.

Повреждения уретры при травмах таза (чаще всего - разрыв в перепончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал.

Симптомы повреждений  мочевого пузыря и уретры при травмах  таза такие же, как и при ранениях. В диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке; данные уретрографии.

Повреждения прямой кишки при травмах таза возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.

 

4. Принципы этапного лечения при повреждениях таза и тазовых органов

 

Принципы этапного лечения  при повреждениях таза и тазовых  органов:

- первая помощь - закрытие ран повязками, при переломах таза -введение анальгетиков

- первая врачебная помощь - введение анальгетиков, проведение комплекса противошоковых мероприятий, при задержке мочеиспускания и наполненном пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря. Все пострадавшие с симптомами кровотечения, шока, а также с повреждением органов таза подлежат первоочередной эвакуации. При переломах таза раненых эвакуируют в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами.

Объем медицинской помощи при повреждении таза и тазовых  органов.

Закрытые повреждения  или ранения таза с повреждением уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, внутренних половых органов у женщин. Ранение наружных половых органов. Закрытые повреждения или ранения таза без повреждения внутренних органов, но сопровождающиеся шоком.⁶

Состояние тяжелое. Часто  развивается травматический шок. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря - наличие свободной жидкости в брюшной полости, при внебрюшинном - истечение мочи через рану или задержка мочеиспускания, частые болезненные позывы, гематурия, признаки мочевой инфильтрации клетчатки таза: боли - внизу живота, болезненность при пальцевом ректальном исследовании, пастозность тканей промежности, внутренних поверхностей бедер, над лобком. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки - клиника перитонита. При пальцевом ректальном исследовании - наличие крови на перчатке. Кровотечение из ран наружных половых органов, кровотечение из влагалища у женщин.

Первая врачебная помощь:

- обезболивание (в/в промедол,омнопон - 2%-1,0);

- при наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия;

- временная остановка кровотечения давящей повязкой, тампонадой раны или оставлением в ней кровоостанавливающего зажима;

- при повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из влагалища - его тампонада;

- при переломе таза - внутритазовая блокада по Школьникову;

- при разрыве уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря;

- при повреждении мочевого пузыря и целости уретры - введение постоянного катетера;

- при переломах таза - укладка на твердые носилки или щит с валиком под коленными суставами ;

- эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите.

Квалифицированная хирургическая  помощь.

1.При наличии шока  или кровопотери - инфузионная  терапия. 

2.Оперативное лечение.

Показания и техника  выполнения пункции и катетеризации  мочевого пузыря:

При задержке мочи и перенаполнении мочевого пузыря неотложная помощь заключается  в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря, при этом способ ее выведения зависит от заболевания, вызвавшего задержку мочи (катетеризация, пункция, цитостомия).

Катетеризация мочевого пузыря.

В зависимости от состояния  мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин используют резиновые, пластмассовые или металлические  катетеры, имеющие различный диаметр просвета (катетеры разных номеров), длиной до 25 см.

Для катетеризации мочевого пузыря у женщин применяют специальный  женский (короткий) катетер длиной до 15 см. Металлические и резиновые  катетеры стерилизуют кипячением в  течение 30-40 минут после их предварительного мытья в теплой воде с мылом, а  непосредственно перед введением смазывают вазелиновым маслом или глицерином. Катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет особых технических сложностей. Важно соблюдать правила асептики и антисептики, проводить тщательный туалет наружных половых органов. После мытья рук с мылом, обработки их спиртом и смазыванием кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном, смоченным дезинфицирующим раствором (например, 1% раствором риванола), а затем правой рукой с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Катетер извлекают прежде, чем выделится вся моча, чтобы оставшаяся струя мочи промыла мочеиспускательный канал.

При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько разведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи. Вначале правой рукой дезинфицируют наружное отверстие мочеиспускательного канала, затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки мочеиспускательного канала, а правой рукой с помощью пинцета вводят катетер. Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в мочевом пузыре.

Если невозможно катетеризовать мочевой пузырь (повреждение уретры, сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цитостомии) с введением цитостамической трубки.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря.

Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем  на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно на глубину 5-6 см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

 

5. Организация сестринского обеспечения в отделении урологии

 

Медсестра контактирует с пациентом в первую очередь, оперативно решает важнейшие вопросы  диагностики, получения необходимой  медицинской информации, участвует  в проведении экстренных медицинских  манипуляций. Это невозможно без детального понимания сути неотложного состояния и происходящих в организме патологических процессов. При этом необходимо проявить максимум внимания к пациенту и его окружению быть тактичной, следить за своей речью, сопереживать, т. е. соблюдать принципы медицинской деонтологии.

Лечение урологических  больных сложная и многоступенчатая задача, для решения которой используются все методы воздействия на заболевание  это и хирургические операции, и лучевое, и лекарственное лечение. На первом месте в урологии, конечно, стоит оперативное лечение. И именно здесь необходима профессиональная помощь урологической медсестры, которая включает:

- подготовку больных к операции (информирование о режиме питания до и после операции, очистительная клизма накануне операции, премедикация, личная беседа с пациентом);

- уход за послеоперационными больными (внутривенное и внутримышечное введение лекарственных средств, измерение артериального давления, температуры, промывание послеоперационных дренажей, введение и последующая обработка внутривенного катетера, ассистирование при постановке подключичного катетера и его обработка, перевязка послеоперационной раны, взятие мочи «на посев» при строгом соблюдении правил асептики);

- обработка инструментария;

- ассистирование при цистоскопических исследованиях мочевого пузыря, уретроскопии, уретропиелоскопиях, катетеризации мочевого пузыря, трансуретральных резекциях мочевого пузыря и предстательной железы, установка  и снятие мочеточниковых стентов, катетеризации мочеточников;

- оформление документации (журналы передачи дежурств, учета сильнодействующих лекарственных препаратов и проч.).