Рентгенологические методы исследования в детской нефрологии

После внутривенного введения контрастного вещества рентгенографию производят у детей в более  ранние сроки, чем у взрослых. Так, первый снимок делают через 3—5 минут, повторные снимки через 10—15 минут  и т. д.

Если ребенку невозможно влить в вену контрастное вещество, то его можно с успехом ввести внутрикостно. Некоторые урологи рекомендуют вводить детям контрастное вещество внутримышечно или подкожно. С этой целью 20 мл 35% трийотраста или 14 мл 75% неоиопакса растворяют в 100 мл физиологического раствора, получая тем самым 7—10% раствор. Под местной новокаиновой анестезией вводят приготовленный таким путем контрастный раствор в мышцы подлопаточной области или под грудные мышцы по 50 мл с каждой стороны. Благодаря сравнительно быстрому всасыванию контрастного раствора в ток крови уже через 10—25—45 минут удается получить урограмму.

С целью более быстрого всасывания в кровь рентгеноконтрастного вещества из подкожной клетчатки и мышц ряд урологов рекомендует к контрастному раствору добавлять 125—250 единиц гиалуронидазы (Hinman, 1951; А. Л. Шабад, 1959, и др.). Весьма простым и легко выполнимым методом экскреторной урографии у детей является способ кишечного введения рентгеноконтрастного вещества, разработанный С. Б. Поташниковой и С. Н. Трухмановым (1963). Этот метод основан на быстром всасывании слизистой толстого кишечника йодсодержащих препаратов, в частности сергозина.

Техника данного метода такова. Ребенку вводят на трахоскопе в прямую кишку 40% раствор сергозина; детям до 6 месяцев вводят 50—60 мл, в возрасте от 6 до 12 месяцев — 60—75 мл, старше 3 лет — 100—120 мл. После этого производят рентгеновский снимок, позволяющий судить о состоянии толстого кишечника. Спустя 10 минут после опорожнения кишечника производят урограмму. Обычно к этому сроку контрастное вещество, всосавшись в кишечнике, начинает выделяться в мочевые пути.

При наличии в кишечнике  большого количества газов, затрудняющих получение на урограммах хорошего изображения чашечно-лоханочной системы, некоторые клиницисты рекомендуют заполнить желудок ребенка газированной содовой жидкостью (двууглекислая сода и виннокаменная или лимонная кислота). Растянутый газом желудок смещает кишечные петли и на фоне гомогенного просветления хорошо проецируются тени лоханки и чашечек, заполненных контрастным веществом. С этой же целью можно использовать молоко и жидкие каши.

Правильно и тщательно  выполненная у детей экскреторная урография позволяет в большинстве  случаев правильно поставить  диагноз, так как высокая контрастность  урографических препаратов при относительно малой плотности тканей ребенка дает четкие изображения почек и мочевых путей. Экскреторная урография в детской практике используется для получения изображений не только почек и верхних мочевых путей, но также мочевого пузыря и уретры.

Помимо экскреторной урографии, у детей, так же как и у взрослых, приходится применять и другие методы рентгенологической диагностики. У  детей методы рентгенологических исследований, связанные с ретроградным противоестественным  введением в мочевые пути контрастных  веществ, могут быть применены лишь тогда, когда данные экскреторной урографии  не позволяют поставить диагноз.

Все инструментальные методы рентгенологических исследований у  детей должны выполняться под  наркозом, как бы деликатно они  ни производились. Ощущение страха и  предстоящей ожидаемой боли угнетают психику ребенка.

Трудность выполнения у маленьких  детей ретроградной пиелографии  заключается не только в малых  размерах органов ребенка, но и в  их своеобразном строении и расположении. Уретра мальчиков имеет большее  искривление, чем у взрослых. Треугольник  мочевого пузыря расположен у них  под большим углом, нежели у взрослых, являясь как бы склоном обрыва. Эти анатомические особенности нижних мочевых путей затрудняют катетеризацию мочеточников, устья которых у детей точечные. Применяемые для пиелографии мочеточниковые катетеры не должны быть толще № 4 по Шарьеру. Катетеры в мочеточники следует вводить только до середины их протяжения. Одновременную двустороннюю катетеризацию мочеточников производить не следует ввиду ее опасности. Количество контрастного вещества, вводимого для ретроградной пиелографии, определяется возрастом ребенка. Емкость лоханки новорожденного ребенка 0,5 — 1 мл; у 7—8-летнего ребенка она достигает 3—4 мл, и, следовательно, количество вводимого контрастного вещества при пиелографии не должно быть больше емкости лоханки, в противном случае возникнет лоханочно-почечный рефлюкс со всеми вытекающими отсюда последствиями. После ретроградной пиелографии ребенок должен весь-день находиться в постели (Kneise, Schober, 1963). Для ретроградной пиелографии у детей в качестве контрастного вещества обычно используют водорастворимые жидкие препараты органических соединений йода и весьма редко применяют газообразные вещества (кислород, углекислота) для диагностики папилломатоза и конкрементов в мочевых путях. Введение газа в лоханку, так же как и жидкого контрастного вещества, должно производиться медленно, в количестве, не большем, чем емкость лоханки, и под давлением не выше 30 мм рт. ст.

При отсутствии на экскреторных цистоуретрограммах четких диагностических данных приходится прибегать к ретроградному методу введения контрастного вещества в уретру и мочевой пузырь.

Для получения хорошей  нисходящей уретрограммы после предварительного заполнения мочевого пузыря путем ли введения в него контрастного вещества по уретре или путем пункции пузыря персонал в момент исследования должен быть начеку, так как у самых маленьких детей невозможно установить время мочеиспускания, между тем при появлении первых его признаков тотчас должен быть произведен снимок. Вторая рентгенограмма производится по окончании мочеиспускания. Результаты второго снимка могут оказаться более ценными, чем первого. На втором снимке может быть выявлено наличие остаточной мочи, пузырно-мочеточникового рефлюкса и др. Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, который у детей часто является причиной ряда заболеваний, необходимо использовать весь арсенал рентгенологических методов исследования.

Помимо экскреторной урографии, ретроградной пиелографии, цистоуретрографии, у детей с успехом при наличии соответствующих показаний могут быть использованы и другие методы. К ним относятся: пресакральный пневморетроперитонеум, селективная почечная ангиография, флебография и др. К этим более сложным для больного ребенка методам исследования можно прибегать лишь тогда, когда полностью использованы все другие диагностические возможности.

Рентгенологическая диагностика  урологических заболеваний у  детей в основном аналогична таковой  у взрослых, поэтому позволим себе лишь осветить ряд рентгенодиагностических  особенностей некоторых заболеваний  мочевой системы детского возраста.

В среднем 60% урологических  заболеваний у детей обусловлены  аномалиями мочеполовой системы. Claros (1962) считает этот процент равным 44,7, a Askin с соавторами (1957) — даже 80—85. По мнению Campbell (1951), у 90% детей, страдающих урологическими заболеваниями, наблюдаются врожденная обструкция мочевых путей, осложнившаяся инфекцией.

Мы не будем касаться таких  аномалий, как удвоение мочевых путей, увеличение или уменьшение числа  почек, дистопия, поликистоз почек и др., поскольку их диагностика не отличается сколько-нибудь от диагностики у взрослых и в детском возрасте они обычно не вызывают заболеваний, являясь лишь вариантом развития. Наибольшую группу аномалий, вызывающих заболевания в детском возрасте, составляют различные стенозы мочевых путей, следствием которых являются такие заболевания, как гидронефроз, гидроуретеронефроз, пиелонефрит и др.

Стенозы мочевых путей  могут быть органическими и функциональными. Средиорганических стенозов мочевых путей первое место по частоте занимают сужения в лоханочно-мочеточниковом сегменте. К ним относятся:

1. внутренний стеноз (врожденный клапан);
2. наружный стеноз вследствие периуретрита;
3. наружный стеноз вследствие добавочных полюсных почечных сосудов;
4. сохранение фетального мочеточника.

По рентгенологической симптоматике эти виды врожденного стеноза  очень напоминают друг друга, поскольку  их следствием является гидронефротическая трансформация. Однако, все же имеются некоторые признаки, позволяющие отличить один вид сужения от другого. Экскреторная урография дает однотипные данные для всех видов стенозов, т. е. расширение чашечек и лоханки и незаполнение контрастной жидкостью мочеточника. В то же время ретроградная уретеропиелография позволяет у большинства детей составить определенное представление о характере сужения в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Так, при внутреннем стенозе на уретеропиелограмме имеется стреловидное равномерное сужение, а при наличии клапана — краевое проникновение контрастного вещества из мочеточника в лоханку. В случае наружного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента на уретеропиелограмме отмечается сужение на большем протяжении, нежели при внутреннем стенозе; при этом имеет место неровность и как бы четкообразность стенок лоханочно-мочеточникового сегмента. При наличии добавочных почечных сосудов отмечается ровный поперечный дефект наполнения соответственно месту давления на лоханочно-мочеточниковый сегмент сосуда, идущего к полюсу почки в поперечном направлении.

Среди других видов стеноза, встречающихся у детей, следует  указать на ретрокавальный мочеточник, стенозы мочеточника на различных его уровнях в результате склерозирующего фиброза забрюшинной клетчатки и конгенитальных клапанов, эктопию мочеточника, уретероцеле, сужение шейки мочевого пузыря, а также сужения уретры, обусловленные клапаном, дивертикулом, врожденным стенозом наружного отверстия уретры, гипертрофией veru montanum. Следует упомянуть и другие пороки развития, которые нарушают пассаж мочи из верхних мочевых путей: экстрофия мочевого пузыря, сложные урогенитальные аномалии, пороки развития полового члена и уретры — гипоспадия, эписпадия, а также фимоз. Несмотря на большое число различных видов пороков развития мочевой системы, вызывающих заболевания у детей, почти все они проявляются аналогичной взрослым рентгенологической картиной. Различные виды сужения и дилятации мочевых путей на любом их уровне могут быть распознаны не только на основании данных рентгенологического исследования, но главным образом по совокупности всей клинической картины болезни.

Динамические  стенозы мочевых путей выражаются в различных видах дискинезов. Чаще всего встречается дискинезия шейки мочевого пузыря. К функциональным нарушениям мочевой системы в детском возрасте следует отнести и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Диагностика функциональных расстройств мочевой системы  у детей очень трудна. Для установления того или другого вида дискинеза приходится использовать все современные методы диагностики. Весьма ценным методом в распознавании функциональных заболеваний мочевой системы является урорентгенокинематография, позволяющая не только выявить степень изменений, но и предопределить характер возможных лечебных мероприятий.

Помимо аномалий мочевой  системы, некоторую специфичность  рентгенологической диагностики имеют  опухоли почек у детей.

Опухоли почек у детей встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Если среди общего числа злокачественных новообразований опухоли почек у взрослых составляют 1%, то у детей этот процент равен 20. 74% всех опухолей почек у детей приходится на первые три года жизни. Изредка опухоли бывают двусторонними. Рентгенологические признаки опухолей ночек у детей и у взрослых во многом схожи. Однако имеются и некоторые отличительные особенности. Так, смешанная опухоль почки (опухоль Вильмса) у детей, достигая очень больших размеров, сохраняет свою подвижность. Эти опухоли редко бывают интимно соединены с окружающими тканями и органами. Несмотря на значительные размеры смешанной опухоли функциональная способность пораженной почки хорошо сохраняется, что обеспечивает хорошую видимость деформированной чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме. Другими словами, наличие опухолевидного образования в животе у ребенка при отсутствии на урограмме теней контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе больше будет говорить о гидроуретеронефрозе, чем о смешанной опухоли почки.

Подготовка ребенка  к ЭУГ, ЦГ

Существенной причиной затруднений  в получении у детей отчетливых рентгенограмм является метеоризм, против которого надежно действующих  средств пока еще нет. Многие клиницисты рекомендуют накануне вечером и  утром за 2—3 часа до исследования произвести ребенку очистительную клизму из теплой воды, иногда с добавлением  одной столовой ложки перекиси водорода на 2 л воды. За час перед исследованием  ребенку высоко вводят газоотводную трубку. Накануне перед сном дают выпить 2 г фосфата натрия, растворенного  в 40 мл 5% глюкозы. Это препятствует образованию  газов в кишечнике. Ночь перед  исследованием ребенок спит на животе (Claros, 1962). Целесообразно перед самым снимком надеть ребенку сдавливающий живот широкий пояс, благодаря чему уменьшаются дыхательные экскурсии и тем самым рентгенограммы становятся более отчетливыми. При этом, к сожалению, нельзя избежать некоторого стаза в верхних мочевых путях, что следует иметь в виду при интерпретации экскреторных урограмм.

Детям старшего возраста накануне назначают диету, состоящую из продуктов, содержащих мало крахмала: фруктовые  каши, компот, жареную баранину и  т. д. За 6—8 часов до экскреторной урографии  резко ограничивают прием жидкости с тем, чтобы создать олигурию и тем самым повысить концентрацию мочи, а соответственно контрастного вещества, выделяемого почками в мочевые пути

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА.

Применяемые для рентгенодиагностики  в урологической практике контрастные  вещества делятся на жидкие и газообразные. Жидкие контрастные вещества поглощают  рентгеновы лучи в большей степени, чем окружающие ткани, и дают на рентгенограмме затемнения; газообразные вещества, наоборот, поглощают рентгеновы лучи меньше, чем окружающие ткани, и поэтому  на рентгенограмме создают просветление.

Жидкие контрастные вещества делятся  на водорастворимые, маслянистые и  взвеси нерастворимых веществ в  воде.

Различные контрастные вещества имеют  как свои преимущества, так и недостатки. Существуют специальные показания  к их применению.

К водорастворимым рентгеноконтрастным веществам предъявляются следующие требования: они должны давать на рентгенограмме интенсивную тень, не разлагаться в организме, выделяться с мочой в неизмененном виде, не раздражать мочевые пути и стенки сосудов, не оказывать вредного воздействия на организм, должны легко растворяться в моче, легко стерилизоваться и, наконец, длительное время сохраняться, не подвергаясь разложению.

Рентгеноконтрастные вещества представляют собой органические соединения йода, в молекуле которых содержится 1, 2 или 3 атома йода. Неорганические соединения галоидов в настоящее время не применяются ввиду их токсичности.