Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов. Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространённых хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции всреднем составляет 1 %(0,6— 1,6%). Болезнь встречается примерно в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

РА классифицируют, исходя из характера начала заболевания, по активности процесса, отдельно рассматривают  особые формы РА. 

Варианты  начала заболевания 
Постепенное (в течение нескольких месяцев) нарастание боли и скованности, преимущественно в мелких суставах (50% случаев). 
Моноартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. 
Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. 
«Палиндромный ревматизм», характеризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются выздоровлением. 
Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов. 
Острый полиартрит с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отёком и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста («RS3PE синдром» — remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema — ремитирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком). 
Генерализованная полиартралгия, напоминающая ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте).

Варианты  активности РА

«Лёгкий»

❖ артралгий

❖ припухлость болезненность менее 5 суставов

❖ отсутствие внесуставных проявлений

❖ отсутствие или низкие титры РФ

❖ нормальный или умеренно повышенный уровень СОЭ и СРБ

❖ отсутствие рентгенологических изменений в мелких суставах кистей и стоп. 

Умеренно  тяжёлый 

❖ артрит 6—20 суставов

❖ отсутствие внесуставных проявлений

❖ высокие титры РФ

❖ стойкое увеличение СОЭ и СРБ

❖ остеопения, умеренное сужение суставных щелей и небольшие единичные эрозии при рентгенологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп. 

Тяжёлый 

❖ артрит более 20 суставов

❖ быстрое развитие нарушений функции суставов

❖ стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ 

❖ анемия

❖ гнпоальбуминемия 

❖ высокие титры РФ

❖ внесуставные проявления.

Особые варианты РА

• Синдром  Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений. 

• Болезнь  Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ И  ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В начале заболевания  клинические проявления артрита  могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, утренняя скованность, артралгий, похудание, субфебрильная лихорадка, лимфаденопатия), что может предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Поражение суставов может быть разделено на две категории:

1) потенциально  обратимые (обычно ранние) — синовит;

2) необратимые  структурные изменения (более  поздние) — эрозии, анкилоз. Наиболее  яркий признак воспаления синовиальной  оболочки суставов при РА —  утренняя скованность, длительность  которой обычно коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее часа.

 
Кисти: ульнарная девиация пястнофаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «рука с лорнетом». 
 
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера). 

Стопы: подвывихи  головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца. 

Шейный отдел  позвоночника: подвывихи в области  атлантоаксиального сустава, изредка  осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии. 

Перстневидночерпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит. 

Связочный аппарат  и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; киста Бейке ра.

внесуставные (системные) проявления ревматоидногог артрита

Внесуставные (системные) проявления встречаются  часто, а в редких случаях могут  превалировать в клинической  картине. 
Общие симптомы, генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка. 

Сердце: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза. 

Лёгкие: плеврит, интерстициальный фиброз лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана). 

Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо, микроинфаркты в области ногтевого ложа). 

Нервная система: компрессионная невропатия, симметричная сенсорномоторная невропатия, множественный мононеврит (васкулит), цервикальный миелит. 

Глаза: сухой  кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия. 
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит. 
Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ  ИЗМЕНЕНИЯ

Кровь

• острофазовые реакции: гипохромная анемия, ускорение СОЭ, увеличение СРБ 

• гипергаммаглобулинемия 
гипокомплементемия

• тромбоцитоз 
эозинофилия

• нейтропения (чаще — при синдроме Фелти)

• увеличение активности ферментов печени — АЛТ  и ACT — коррелирует с активностью заболевания и часто ассоциируется с гепатотоксичностью противоревматических ЛС

• увеличение титров IgM РФ, выявляющееся у 70—90% больных. Высокие титры при РА коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования и развитием системных проявлений, но данный показатель не является «чувствительным» и «специфичным» для ранней диагностики РА, так как в первые 3 мес заболевания выявляется примерно у 50% больных, а также у 5% здоровых лиц. 
Синовиальная жидкость. Снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109/л), нейтрофилёз (2590%). 

Рентгенологические  изменения. Рентгенологическое изучение кистей и стоп является одним из основных методов диагностики и  оценки прогрессирования заболевания0

• околосуставной остеопороз

• нечёткость контуров суставных поверхностей

* эрозии (или  узуры) на суставных поверхностях(чаще всего выявляются в области головок пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов, особенно — головки пятой плюсневой кости)

• остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов кистей и стоп) • анкилоз

• подвывихи  суставов.

КРИТЕРИИ  ДИАГНОСТИКИ РА

Для диагностики  РА используют критерии Американской ревматологической ассоциации (1987)°. 
Утренняя скованность — скованнрсть по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч. 
Артрит трёх или более суставов — припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере в трёх суставах. 
Возможно поражение 14 суставов (с двух сторон): пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных. 
3. Артрит суставов кистей — припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястнофалан 
говых и проксимальных межфаланго вых. 
Симметричный артрит — сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых). 
Ревматоидные узелки — подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях. 
РФ — обнаружение повышенных титров РФ в сыворотке крови любым методом. 
Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически поражённых суставах. 
Диагноз РА ставят при наличии не менее четырёх из семи критериев, при этом критерии с 1го по 4й должны сохраняться по крайней мере в течение 6 нед. Чувствительность данных критериев составляет 9194%, а специфичность — 89%.

дифференциальный  диагноз

В контексте  дифференциальной диагностики должны быть рассмотрены следующие заболевания: остеоартроз, СКВ, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера (реактивный артрит), бактериальный эндокардит, ревматическая лихорадка, бактериальный септический артрит, вирусный артрит, системная склеродермия, миозит, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, ревматическая полимиалгия, болезнь Бехчета, амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, гипертрофическая остеоартропатия,злокачественные новообразования (любого генеза)с развитием паранеопластического синдрома, мультицентрический ретикулогистиоцитоз, семейная средиземноморская лихорадка, рецидивирующий полихондрит, фибромиалгия.

ПОКАЗАНИЯ К  КОНСУЛЬТАЦИИ РЕВМАТОЛОГА

Одна из причин неблагоприятного прогноза при РА —  длительный период времени между  началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может уточнить диагноз  и назначить адекватную терапиюс. Улучшение прогноза у пациентов с РА зависит от активного выявления этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики. Для диагностики раннего РА в амбулаторных условиях был разработан специальный алгоритм, предлагающий следующие показания для консультации ревматолога0. 
Наличие трёх и более воспалённых суставов. 
Поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (положительный тест «сжатия» — болезненность пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов при их поперечном сжатии с обеих сторон). 
Утренняя скованность длительностью более 30 мин.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ 
Уменьшение выраженности симптомов. 
Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов. 
Достижение ремиссии. 
Сохранение качества жизни. 
Увеличение продолжительности жизни. 
 
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ0 
Подбор базисных противовоспалительных ЛС. 
Стойкое воспаление суставов (или обострение болезни), несмотря на лечение базисными противовоспалительными ЛС. 
Развитие системных проявлений (васкулит, поражение лёгких). 
Подозрение на развитие интеркуррентной инфекции. 
Септический артрит, требующий проведения антибактериальной терапии. 
Реконструктивные операции на суставах.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существенное  значение имеет обучение пациента (в  широком масштабе — организация  школ больных) и создание «групп поддержки», участие в которых может не только улучшить психологическое состояние  больного, но и снизить активность РАВ. Больные должны быть детально информированы  о побочных эффектах противовоспалительных  ЛС, а при появлении соответствующих  симптомов немедленно прекратить приём  ЛС и сразу обратиться к врачу. 
Следует изменить стереотип двигательной активности пациента (например, избегать положения сгибания в суставах конечностей и «локтевого» сгибания кисти). Один из важных компонентов лечения РА — лечебная физкультура. Необходимо обсудить с больным и повторно инструктировать его относительно необходимости ежедневных упражнений. 
При небольшой или умеренной активности заболевания показаны различные методы физиотерапевтического плана, в первую очередь — лазеротерапия. Санаторнокурортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Лечение, основанное на использовании естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), должно проводиться в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста, Цхалтубо), Крыма (Саки, Евпатория), Прибалтики. 
В качестве ортопедического пособия применяют ортезы — приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении (шины для запястья; корсет для шеи, в первую очередь — при поездках в транспорте, при наличии у больного признаков поражения суставов шейного отдела позвоночника; соответствующая обувь). • Общие рекомендации 
Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков0, а также поражением лёгких (у мужчин). 
Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пишу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА)С, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов. 
Поддержание идеальной массы тела.