Ревматоидный артрит

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозную терапию РА подразделяют на два вида — противовоспалительную и базисную. Противовоспалительное лечение заключается в применении НПВС, использующихся в качестве симптоматической терапии, и ГК Применение НПВС и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению функции. Отличительной чертой базисных ЛС является медленное развитие эффекта, основанного на непосредственном влиянии на основные патогенетические механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устранению аутоиммунных нарушений иторможению деструкции суставов.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ  ТЕРАПИЯ

НПВС 
Основные средства симптоматической терапии — НПВС, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах. 
НПВС не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита. 
Монотерапию НПВС можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 нед) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВС следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными ЛС. 
Необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВС, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД. 
НПВС существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости. 
Эффективность НПВС должна оцениваться в течение 2 нед приёма. 
Селективные ингибиторы циклоокеигеназы 2 (ЦОГ2)А не уступают в эффективности стандартным НПВС, но реже вызывают поражение ЖКТ. Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения этими ингибиторами не доказана, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью. 
У пациентов с факторами риска сердечнососудистых осложнений НПВС и ингибиторы ЦОГ2 следует сочетать с приёмом низких доз аспирина.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ ТЕРАПИЯ.

Системная терапия  глюкокортикоидами (ГК). При системном применении ГК обычно быстро подавляют воспаление при РА. Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов. При отсутствии особых показаний доза ГК при РА не должна превышать 10 мг/сут (в пересчёте на преднизолон; табл. 1). 
ГК при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС. 
Средние/высокие дозы ГК применяют только при развитии тяжёлых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных ЛС о Низкие дозы ГК: менее 15 мг/сут (в пересчете на преднизолон) ❖ Средние дозы ГК: 15—30 мг/сут ❖ Высокие дозы ГК: более 30 мг/сут (или более 0,5 мг/кг веса/сут). 
С целью профилактики глюкокортикоидного остеопороза на фоне лечения ГК обязателен приём препаратов кальция (10001500 мг) и витамина D (400800 ME), а при необходимости (высокий риск переломов) — антиостеопоретических препаратов (алендронат, миакальцик). 
Назначение ГК осуществляет по строгим показаниям только врачревматолог. 
Местная терапия ГК (инъекции ГК в мягкие ткани и полость сустава) имеет вспомогательное значение, оказывает влияние только на местное воспаление, причём — временное. Показаниями к внутрисуставным инъекциям ГК являются признаки воспаления в одном или нескольких суставах. 
В опорные суставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более трёх инъекций в год, в один и тот же сустав — чаще 1 раза в 3 мес. 
Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и особенно бетаметазон. Бетаметазон обладает быстрым (через 1—3 ч после введения) и пролонгированным (до 4—6 нед) противовоспалительным действием, не вызывает местных микрокристаллических реакций, не оказывает дистрофического действия на ткани.

БАЗИСНАЯ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Базисная  противовоспалительная терапия  РА позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность  в НПВС и ГК, улучшить качество и  продолжительность жизни. 
Раннее начало лечения базисными противовоспалительными ЛС (не более 3 мес от момента появления симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА). 
Активная терапия базисными противовоспалительными ЛС. При неэффективности лечения заменяют ЛС или дополнительно назначают ещё один базисный препарат (комбинированная терапия). Эффективность лечения базисными противовоспалительными ЛС оценивают индивидуально, желательно в течение 1,5—3 мес. 
Подтверждение диагноза и назначение базисной противовоспалительной терапии проводит специалистревматолог. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения может осуществляться врачомтерапевтом общей практики. 
Один из принципов базисной терапии РА — неопределённо длительное (часто практически постоянное) применение данных ЛС при условии развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.

БАЗИСНЫЕ

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС

Метотрексат\ Дозы: 7,5—25 мг 1 раз в неделю. Эффект обычно развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно повысить до 25 мг/нед. Для профилактики побочных реакций* следует назначить фолиевую кислоту. Контрольные лабораторные исследования: определение НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке крови 1 раз в 2 нед в течение первых 2 мес, затем — каждый месяц. Определение содержания креатинина в сыворотке крови каждые 6 мес. Рентгенография грудной клетки перед началом лечения или при появлении кашля или одышки. Временная отмена метотрексата обязательна во время интеркуррентной инфекции. Лефлуномидв. Дозы: первые Здня по 100 мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект развивается через 4—12 нед. Контрольные лабораторные исследования: определение содержания НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке каждый месяц в течение полугода, затем — 1 раз в 48 нед. По эффективности и безопасности не уступает метотрексату. 
Сульфасалазин\ Эффект обычно развивается в первые 2 мес лечения. Начальная доза — 500 мг 2 раза в сутки. Через 
нед суточную дозу повышают до 1,5 г, ещё через неделю — до 2 г/сут. При появлении побочных эффектов дозу можно повышать более медленно или оставить прежней. Контрольные лабораторные ис следования: определение содержания НЬ, количества лейкоцитов и тромбоцитов, АЛТ и ACT в сыворотке крови каждые 
нед в первые 3 мес, затем с интервалом 1 мес. 
Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат)0. Препарат вводят в/м 1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг, 20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг. 
Затем назначают по 50 мг каждые 2—4 нед. Лабораторное наблюдение: определение белка в моче перед каждой инъекцией, общий анализ крови (лейкоциты, эозинофилы и тромбоциты) перед каждой третьей инъекцией, биохимический анализ крови (АЛТ и ACT) перед каждой 6й инъекцией. 
Противомалярийные препараты*. Дозы: гидроксихлорохин 5—6 мг/кг/сут, хлорохин 3 мг/кг/сут. Эффект может развиться через 2—3 мес. Обязательно офтальмологическое исследование 1 раз в 6 мес. Необходимость в контрольных лабораторных исследованиях отсутствует. Циклоспорин0. Дозы: 3 — 5 мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1—3 мес и достигает максимума в течение 6 месБ. Мониторинг переносимости: уровень креатинина в сыворотке и АД каждые 2 нед в течение первых 2 мес, а затем — ежемесячно. 
РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛС 
Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко изза их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости. 
БИОЛОГИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ 
Химерные моноклональные AT к фактору некроза опухоли сс(инфликсимаб)в. Стандартная доза: 3 мг/кг(одна инфузия) в/в. Повторные инфузии через 2 и 6 нед, затем — каждые 8 нед. Быстрый клинический и лабораторный эффект, замедление прогрессирования деструкции суставов. Следует назначать больным, резистентным к терапии базисными ЛС, но широкое использование препарата ограничено высокой стоимостью. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен. До назначения препарата обязательно исключение латентной туберкулёзной инфекции (реакция Манту, рентгенологическое исследование лёгких). С осторожностью использовать при наличии инфекционного заболевания.

ПРИНЦИПЫ  ВЫБОРА ЛС

Препаратом  выбора является метотрексат А. 
На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из её компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии8. Тем не менее преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуется. 
При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения. 
Выбор ЛС для начальной терапии в зависимости от клинической картины 
Полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота в/м о Олигоартикулярный РА: сульфасалазин Палиндромный ревматизм: противомалярийные препараты, сульфасалазин, препараты золота РА с системными проявлениями (васкулит): ГК и циклофосфамид. 
• При наличии противопоказаний для назначения НПВС, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффективности терапию базисными противовоспалительными ЛС можно сочетать с назначением низких доз ГК.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Реабилитация  с участием физиотерапевта существенно  улучшает результат операции. 
Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой «Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению. 
Относительные показания к операции 
Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы 
Выраженный болевой синдром • Значительное ограничение движений в суставе 
Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез. 
 
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО 
Ведение больных РА могут осуществлять врачи общей практики в тесном контакте с ревматологом. 
Следует регулярно оценивать активность заболевания и эффективность проводцмого лечения. 
Необходимо обращать внимание на изменения, важные для прогноза (эрозии и высокая концентрация СРБ в сыворотке крови — признаки повышенного риска амилоидоза). 
Следует тщательно оценивать безопасность применяемых ЛС и выявлять их побочные эффекты. 
Необходимо оценивать выраженность болевого синдрома, припухлости суставов, утренней скованности и проводить соответствующую терапию. 
По возможности следует стремиться к улучшению функциональных возможностей больного (путем применения физиотерапии, ортезов, социальной поддержки). 
Клиническое обследование суставов. 
Систематическое обследование суставов проводят: • ежегодно у всех больных 
• перед изменением назначенного лечения 
• через 2—6 мес после начала лечения. Лабораторные исследования для оценки активности заболевания 
• Определение СОЭ и концентрации НЬ не реже одного раза в 3 мес ❖ Если отмечается ускорение СОЭ, то желательно определить также концентрацию СРБ. Стойкое повышение концентрации СРБ ассоциируется с прогрессирующей деструкцией суставов и иногда может быть первым признаком развития вторичного амилоидоза ❖ Низкая концентрация НЬ в сочетании с ускорением СОЭ является признаком активности РА. В большинстве случаев необходимость в назначении препаратов железа отсутствует. Следует помнить о возможности скрытого желудочнокишечного кровотечения, связанного с приемом НПВС как о причине истинной ЖДА. 
• Определение РФ в динамике нецелесообразно, так как изменение титров РФ не отражает активность заболевания и эффективность терапии0. 
Рентгенологические исследования 
Рентгенография кистей и стоп с интервалом примерно 12 мес (с целью оценки прогрессирования РА и эффективности противоревматической терапии). 
Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания (показана при подозрении на атлантоосевой подвывих). 
Рентгенография таза с интервалом 1 год у больных с признаками поражения тазобедренных суставов.

ПРОГНОЗ

Ожидаемая продолжительность  жизни у больных РА на 3 года ниже у женщин и на 7 лет — у мужчин. Причины смерти не отличаются от таковых  в общей популяции. Смертность у  больных РА выше (по сравнению с  общей популяцией) от инфекций, поражения  почек, ЖКТ и респираторных заболеваний. Одна из причин снижения продолжительности  жизни у больных РА — субклинически текущий васкулит, приводящий к раннему развитию атеросклероза. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором пятилетняя выживаемость