Роль антагонистов кальция в лечении пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ИБС

Рисунок 6. Антигипертензивная эффективность изоптина SR: исследование "EVERESTH"

В исследовании INVEST (20) изучались две стратегии ведения больных с АГ в сочетании с ИБС - на основе антагонистов кальция (верапамила замедленного высвобождения) и бета-блокаторов (атенолола). Исследование имело проспективный, рандомизированный, открытый дизайн со слепыми конечными точками (PROBE), в ходе которого с сентября 1997 по февраль 2003 года в 14 странах наблюдалось 22576 больных с АГ и ИБС старше 50 лет (20). Включенные больные получали либо верапамил CP в дозе 240 мг с присоединением ингибитора АПФ трандолаприла 2-4 мг и диуретика гидрохлортиазида 25 мг для достижения целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст. для всех больных и < 130/85 мм рт.ст. для больных с СД и нарушением почечной функции), либо атенолол 50 мг с присоединением на 2 этапе гидрохлортиазида 25 мг и увеличением в дальнейшем дозы бета-блокатора до 100 мг и диуретика до 50 мг, а затем назначения трандолаприла 2 мг при необходимости. При наличии СД, почечной дисфункции или сердечной недостаточности все больные с начала исследования либо с верапа-милом, либо с атенололом получали трандолаприл в дозе 2 мг.

В качестве первичной конечной точки были выбраны смерть от всех причин, пефатальный ИМ и нефатальный инсульт; другими конечными точками были смерть от сердечно-сосудистых причин, наличие стенокардии, побочные реакции, госпитализации с ухудшением состояния и контроль за уровнем АД через 24 месяца лечения. Через 24 месяца в группе антагониста кальция 6391 больной (81,5)% продолжал лечение ве-рапамилом CP, 4934 (62,9%) трандолаирил и 3430 больных (43,7%) гидрохлортиазид. В группе стратегии на основе бета-блокатора в эти же сроки 6083 пациента (77,5%) принимали атенолол, 4733 (60.3%) гидрохлортиазид и 4113 больных (52,4%) трандолаприл. В среднем через 2,7 лет лечения в общей сложности 2269 больных достигли первичную конечную точку без достоверных различий между группами (9,93% в группе антагониста кальция и 10,17% в группе бета-блокатора; относительный риск 0.98: 95% доверительный интервал 0,90-1,06) (рисунок 7).

Рисунок 7. INVEST. Первичные и вторичные исходы.

Контроль за уровнем АД был одинаковым через 2 года лечения: АД < 140/90 мм рт.ст было у 71,7% больных, получавших лечение на основе антагониста кальция в комбинации с ингибитором АПФ, и у 70,7% больных, получавших лечение на основе атенолола в комбинации с тиазидным диуретиком. В тоже время на фоне приема Изоптина CP достоверно выраженнее отмечался антиангинальный эффект (рисунок 8) яния или еще лучше, снижают повышенную симпатическую активность при этом заболевании. Было проведено сравнительное исследование VAMPHYRE, в рамках которого изучалось влияние верапамила CP в дозе 240 мг и амлодипина в дозе 5 мг (8 недель терапии) на показатели автономной функции (симпатовагальный баланс, чувствительность барорецепторов, концентрация иорадреналииа и др.) у 145 больных АГ с диастоли-ческим АД от 95 до 110 мм рт.ст. [21J. Исследование было проспективным, рандомизированным, перекрестным в рамках двойного слепого метода. В обеих группах был достигнут одинаковый контроль за уровнем АД - снижение со 153/100 мм рт.ст. до 139/91 и 138/91 мм рт.ст. на фоне верапамила CP и амлодипина соответственно. Применение верапамила CP по сравнению с амлодипином сопровождалось снижением симпатической активности, меньшим уровнем норадреналина в покос и при нагрузке, уменьшением краткосрочной вариабельности АД и повышением чувствительности баро-репторов (рисунок 9)

Рисунок 8. Исследоване INVEST. Влияние Верапамила и аатенолола на количество приступов стенокардии.

.

Рисунок 9. Изоптин СР достоверно снижает уровень норадреналина плазмы крови.

Исследователи пришли к заключению, что стратегия ведения больных АГ в сочетании с ИБС на основе вера-памил СР+трандолаприл также эффективна как стратегия атенолол+гидрохлортиазид. Таким образом, антагонисты кальция (всрапамил CP) не уступают в эффективности бета-блокаторам (атенолол) при лечении больных с АГ в сочетании с ИБС.

Дигидропириднновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция: влияние па активность симпатической нервной системы

В последние годы для лечения АГ и ИБС широко используются дигидропиридиновые производные длительного действия. Как уже отмечалось, АГ часто сопровождается повышением активности симпатической нервной системы. Авторы исследования отметили, что полученные результаты по улучшению автономной регуляции у больных АГ на фоне верапамила CP могут оказывать благоприятное влияние на течение заболевания помимо снижения повышенного АД [21].

Заключение

Повышенное артериальное давление (АД) рассматривается как один из наиболее мощных факторов повреждения сосудистой стенки. Получены бесспорные доказательства того, что снижение повышенного АД уменьшает риск развития фатальных и пефатальиых сердечно-сосудистых осложнений [16], причем антагонисты кальция по данным завершившихся исследований, таких как STOP-2 (23), NORDIL (24). INSIGHT (16), ELS А (17), ALLHAT (25), INVEST (20) в этом плане не уступают препаратам сравнения, считающихся стандартными - диуретикам и/или бета-блокаторам или даже их превосходят [26]. Благоприятные метаболические эффекты антагонистов кальция следует рассматривать как дополнительный аргумент в пользу их более широкого применения.

В лечении больных, страдающих стабильной стенокардией, находят применение различные лекарственные средства, среди которых достойные позиции занимают антагонисты кальция. Этот класс препаратов с успехом применяется как в лечении больных с повышенным АД, так и ИБС. В последнее время получены новые важные данные, доказывающие эффективность и безопасность антагонистов кальция при лечении стабильной стенокардии и АГ, что позволяет их рассматривать как оптимальный выбор при ведении этой категории больных.