Роль медсестры при профилактике гипертонической болезни в зрелом возрасте

По данным эпидемиологических исследований, в популяции пожилых пациентов АГ встречается более чем у 50% людей, при этом 2/3 – это лица с ИСАГ – это особая форма эссенциальной АГ. Результаты проведенной программы АРГУС («Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет») свидетельствует о высокой распространенности ИСАГ у пациентов старшей возрастной категории в России, при этом она достоверно чаще встречается у лиц старше 60 лет по сравнению с более молодой возрастной категорией (64 и 36% соответственно). Наличие ИСАГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51%. Возрастание цифр САД на 10 мм рт ст и выше от цифр САД 140 мм рт ст в возрасте 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%. По определению ВОЗ, под ИСАГ принято понимать повышение систолического АД (САД) >140 мм.рт.ст. при нормальном или несколько сниженном диастолическом АД (ДАД) < 90 мм.рт.ст. ИСАГ сопровождается повышением пульсового АД, что является дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Этиология артериальной гипертензии в пожилом возрасте требует уточнения. Есть основания полагать, что частично она определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. Хотя, повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение, как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

Результаты Фремингемского исследования, другие эпидемиологические наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения артериального давления. Они заключаются в следующем:

повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;

плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;

повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;

снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;

относительное постоянство среднего АД у взрослых.

Такая динамика АД в первую очередь связана с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Как уже отмечено выше, с возрастом эластичность крупных сосудов уменьшается: теряется эластичность волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. Одновременно прогрессируют изменения и в мелких сосудах, питающих различные органы. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Атеросклероз усугубляет ситуацию, хотя степень его выраженности не коррелирует со степенью повышения АД. Реализация всех этих изменений зависит и от других процессов, проходящих в сердечно-сосудистой системе и в почках, таких как:

снижение чувствительности барорецепторов;

снижение почечного кровотока;

уменьшение количества и чувствительности β 2 – адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию;

снижение мозгового кровотока;

снижение кровотока в мышцах;

снижение сердечного выброса;

увеличение массы миокарда левого желудочка и объёма предсердий;

увеличение объёма внеклеточной жидкости;

склероз клубочков почек;

снижение скорости клубочковой фильтрации;

снижение функции канальцевого аппарата;

повышение уровня предсердного натрийуретического пептида;

повышение активности ренина плазмы крови и снижение активности депрессорной кинин-калликреиновой системы.

Старение сосудов сопровождается также потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые факторы релаксации. Нельзя исключить и роль генетических факторов. Одним из механизмов развития АГ в пожилом возрасте является нарушение экскреции натрия почками. Установлено, что в популяциях с низким потреблением соли частота развития АГ ниже. Возрастное ухудшение функций почек, снижение выработки натрий–уретических субстанций (простагландин Е2, допамин) также способствуют повышению АД. Кроме того, с возрастом происходит уменьшение активности мембранного транспорта электролитов, что приводит к увеличению содержания ионов натрия внутри клетки, и, как следствие, задержке жидкости. Применительно к гипертонии важную роль играет снижение кровотока в почках. С целью поддержания кровотока почки выбрасывают в кровь вещества, повышающие артериальное давление

Клиника и диагностика

 
            Гипертоническая болезнь пожилых лиц весьма коварное страдание, поскольку ее проявления могут быть достаточно скудным и на первых этапах жалобы больных достаточно неспецифичны. Обычно это появление немотивированной слабости, снижение физической активности или работоспособности, чувство тяжести в голове.

Человек может быть привычен к высокому артериальному давлению. Иногда приходиться встречаться с пациентами, хорошо чувствующими себя при давлении 190-200100-120 мм рт.ст. Даже появился термин - рабочее давление. Такие пациенты хуже чувствуют себя при снижении давления, их работоспособность оптимальна при повышенном его уровне. Однако, доказано в специальных, тщательно выполненных исследованиях, что риск смерти от сосудистых катастроф - инфаркта миокарда, инсульта, у таких пациентов во много раз выше, чем у людей с нормальным давлением, у них быстрее и чаще развивается сердечная недостаточность.

У половины больных наблюдаются головные боли различной локализации, давящие, тупые или пульсирующие, жгучие. Боли усиливаются при повышении АД, физическом или умственном напряжении, уменьшаются спонтанно или при снижении АД.

При измерениях артериального давления в основном отмечается повышение верхнего (систолического) давления.

У ряда пациентов головные боли могут усиливаться при резком или даже плавном снижении АД. Связано это со сдвигом ауторегуляции мозгового кровотока к более высоким значениям при длительной АГ, поэтому при снижении АД происходит ухудшение церебрального кровоснабжения. При развитии гипертонической болезни ускоряется прогрессирование изменений атеросклеротического характера в сосудах головного мозга. В результате развития хронической недостаточности мозгового кровообращения появляются новые жалобы. Они включают неустойчивость настроения, ухудшение памяти, шум в голове и головокружения. Нередко возникают нарушения сна.

У большинства больных отмечаются боли в области сердца по типу стенокардии. Наблюдаются боли, возникающие при подъёме АД, имеющие как ангинозную, так и не ангинозную природу. Длительные ноющие боли и чувство жжения в грудной клетке медленно ослабевают по мере снижения АД. Причинами таких болей являются чрезмерное растяжение стенок аорты (аорталгия), стимуляция механорецепторов миокарда левого желудочка и, возможно, ишемия субэндокардиального слоя. У части пациентов имеются симптомы, связанные с недостаточностью кровообращения, в первую очередь одышка.

Особо следует подчеркнуть трудности, с которыми сталкивается врач при диагностике АГ у пожилых людей. Эпизодические кратковременные повышения АД выше 160/95 мм рт ст могут наблюдаться у практически здоровых людей пожилого и старческого возраста. Причинами этого могут служить эмоциональные и физические перенапряжения. В этом случае необходимы повторные измерения.

Артериальное давление подвержено колебаниям, связанным с физической нагрузкой, волнением, переживаниями. Поэтому артериальное давление измеряют утром, либо у лежащего в постели, либо у сидящего около стола пациента. Перед измерением давления необходимо дать человеку успокоиться не менее чем в течение 10 минут. Измерять АД нужно дважды с промежутком между измерениями в 10 минут. Только тогда можно быть уверенным, что давление измерено правильно.

Если диагноз артериальной гипертонии ранее не был установлен, то нужно провести измерения АД в течение 3-х дней. Если при большинстве измерений оно будет превышать норму, то можно говорить о гипертонии. О гипертонии говорят и в том случае, если у человека произошел гипертонический криз. Весь спектр симптомов АГ проявляется при гипертоническом кризе (ГК), - повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, дрожью в теле, болями в области сердца, головокружением, тошнотой и т.д. Развитию ГК способствует активизация нейрогуморальных факторов, которые вызывают увеличение сердечного выброса и повышают общее периферическое сосудистое сопротивление. В условиях «жёсткой» аорты даже небольшое повышение сердечного выброса ведет к повышению пульсового давления, отраженной волны и росту АД. ГК у пожилых больных, как правило, эмоционально мало окрашены, часто отсутствует бурное начало, симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких часов. Реже наблюдаются характерные вегетативные симптомы. Объясняется это возрастным снижением реактивности вегетативной нервной системы. Часто ГК у людей пожилого возраста сопровождаются левожелудочковой недостаточностью или расстройством мозгового кровообращения.

Необходимо исключить так называемую псевдогипертензию, обусловленную ригидностью стенки плечевой артерии и окружающих тканей. Псевдогипертензия характеризуется повышением давления в измерительной манжете, тогда как внутриартериальное давление значительно ниже и может быть в пределах нормы. Для выявления псевдогипертензии предложен тест Ослера: в измерительной манжете создается давление выше систолического, и тщательно пальпируются плечевая и радиальная артерии. Если одна из артерий продолжает отчетливо определяться, несмотря на отсутствие пульсации, тест Ослера считается положительным. Разница между манжеточным и внутриартериальным давлением может достигать 10 – 54 мм рт ст, распространенность положительного теста Ослера возрастает с 2% в группе до 70 лет, до 5% для 70-80 летних и 26% для лиц старше 80 лет.

В пожилом возрасте часто наблюдаются нарушения суточного ритма АД – по различным данным, от 75 до 85%, при этом преобладают пациенты с недостаточным снижением АД в ночное время или с ночной гипертензией. Для пожилых людей характерна высокая вариабельность АД. Поражение органов-мишеней увеличивается с ростом вариабельности и средненочных показателей АД независимо от среднедневного АД. Для выявления нарушений суточного ритма показано суточное мониторирование.

Принципы лечения

Гипертоническая болезнь в пожилом возрасте не только ухудшает качество жизни больного, но может осложняться и так называемыми тромбоэмболиями. Наиболее часто происходит закупорка артерий легких, сосудов головного мозга и коронарных артерий. Такие катастрофы имеют очень серьезное значение, поскольку сопровождаются инсультами, инфарктами миокарда, инфарктными пневмониями, трудно поддающимися лечению. Достаточно длительное время в специальной медицинской литературе обсуждалась проблема: лечить или не лечить гипертоническую болезнь пожилого возраста. При этом больные с изолированным повышением АД не лечились. Ведь она в определенной мере является компенсаторной и способствует более активному кровоснабжению органов и тканей организма. Более того, переоценивался риск снижения АД в плане усугубления ишемии миокарда и мозговой ткани. Однако в последние годы были получены убедительные данные, которые подтвердили важность поддерживающего лечения гипертонической болезни у пожилых и старых людей. Так, гипотензивная терапия уменьшает частоту инсультов на 40 %, а частоту сердечно-сосудистых катастроф и инфарктов миокарда — на 15-30%.

Лечение АГ у пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего, ограничения приема соли до 5-6 г в сутки и снижения массы тела (при её избытке). Изменение образа жизни должно включать также физические нагрузки (напр. ежедневная ходьба 20-30 мин), ограничение (до 20 мл чистого этанола ежедневно для мужчин и Ѕ этого количества для женщин) или исключение алкоголя. Обязательным считается исключение курения, ограничение животных жиров в пище, различные виды релаксации до 6-7 раз в день.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожилом и старческом возрасте имеет ряд особенностей. Необходимо помнить, что приспособительные возможности пожилых людей существенно снижены. Любое лекарство создает новую ситуацию в организме, к которой нужно приспособиться. Большинство препаратов, снижающих артериальное давление, подвергается изменениям в печени (метаболизируется) и частично выводится почками. Оба эти процесса в старости замедлены. Поэтому суточные дозировки гипотензивных препаратов в пожилом возрасте следует снижать. У больных старше 75 лет суточная доза препаратов обычно составляет половину от дозировок для лиц среднего возраста. При назначении гипотензивных препаратов пожилым людям следует придерживаться следующих рекомендаций:

начальные дозы антигипертензивных препаратов должны быть вдвое меньше, чем у пациентов молодого и среднего возраста необходимо медленно подбирать дозу с обязательным контролем АД в положении стоя и после еды снижать АД в начале лечения нужно только постепенно, не более чем на 30% от исходного, чтобы не вызвать или не усугубить мозговую и почечную недостаточность регулярно контролировать функцию почек, электролитный и углеводный обмен необходим простой режим приема препаратов индивидуальный подбор с учетом полиморбидности целевой уровень АД у пожилых пациентов 140/90 мм рт ст, однако в случаях длительно нелеченной, высокой АГ достаточно снижение САД до 160 мм рт ст. По мнению экспертов Национального комитета по выявлению, оценке и лечению гипертонии, САД в пожилом возрасте нужно снижать на 20 мм рт ст, если оно исходно находилось в пределах 160-180 мм рт ст, и до уровня менее 160 мм рт ст, если же исходное САД превышало 180 мм рт ст. АД следует снижать не менее чем на 10-15% и не более чем на 30% от исходного необходимо следить и за уровнем ДАД, т.к. снижение уровня ДАД менее 60 мм рт ст, ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следить за регулярностью приема медикаментов, т.к. некоторые пациенты прекращают регулярный прием лекарств после улучшения самочувствия.

Лечение артериальной гипертонии должно быть постоянным. Нельзя лечить гипертонию от случая к случаю, когда повышается давление. В настоящее время в России используется семь групп антигипертензивных препаратов: диуретики (арифон, верошпирон, гипотиазид), β-адреноблокаторы (эгилок, атенолол, небилет), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин), ингибиторы АПФ (моноприл, престариум, эналаприл), блокаторы рецепторов ангиотензина II, α-блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Препараты назначаются в дозе, которая обеспечивает снижение артериального давления до нормальных цифр. Давление измеряется ежедневно, желательно ведение дневника давления. В последнее время получает все большее распространение суточное мониторирование давления, с помощью этого метода измеряются суточные колебания давления и можно подобрать более адекватное, индивидуализированное время приема гипотензивных лекарств.