Сахарный диабет и беременность

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра акушерства и гинекологии

 

 

 

 

 
Зав. кафедрой: д.м.н. проф. Газазян М.Г.

Преподаватель: к.м.н. асс. Иванова О.Ю.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

 

Сахарный диабет и беременность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сахарный  диабет и беременность

Сахарный диабет - заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях.

Инсулин является гормоном, способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов (жиров), белков. При инсулиновой недостаточности нарушается использование глюкозы и возрастает ее продукция, в результате чего развивается гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) - основной диагностический признак сахарного диабета.

Углеводный обмен при физиологической беременности изменяется в соответствии с большими потребностями растущего плода в энергетическом материале, главным образом в глюкозе. Изменения углеводного обмена связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. В организме беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые используются для энергетических затрат матери, тем самым сохраняется глюкоза для плода. По своему характеру указанные изменения углеводного обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете. Поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор.

В последнее время прослеживается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. Число родов у женщин с сахарным диабетом из года в год возрастает, составляя 0,1% - 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100 беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена.

Проблема сахарного диабета и беременности находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка. В клинике принято различать явный диабет беременных, транзиторный, латентный; особую группу составляют беременные с угрожающим диабетом.

 

Диагностика сахарного  диабета

Существует три пути диагностики  предсуществующего сахарного диабета, но каждый из них должен быть подтвержден дополнительным тестом. Критерии сахарного диабета включают:

1. Симптомы диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) плюс случайное выявление уровня глюкозы в плазме равного или более 11.1 ммоль/л,

2. Уровень глюкозы плазмы натощак (по крайней мере, через 8 часов без еды) равный или более 7.0 ммоль/л.

3. Уровень глюкозы плазмы равный или более 11.1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы.

Положительный результат по одному из этих вариантов должен быть подтвержден повтором любого указанных тестов. Оценка риска сахарного диабета производится при первом пренатальном визите пациентки. Женщины, имеющие факторы риска должны пройти тест на толерантность к глюкозе как можно скорее. Факторы риска в анамнезе: наличие сахарного диабета у близких кровных родственников, необъясненное мертворождение, смерть новорожденного из-за травмы в родах, врожденная аномалия у ребенка, рождение ребенка свыше 4 кг, проблемы с репродуктивной функцией. Клинические факторы риска: ожирение, хроническая гипертензия или гестоз, рецидивирующий кандидоз, возраст более 30 лет (рекомендация Американской коллегии акушеров и гинекологов - ACOG), многоводие, глюкозурия.

Если результат теста  не выявляет патологии, повторное тестирование следует провести между 24 и 28 неделями беременности. Диагностика сахарного диабета в первой половине беременности указывает на наличие ранее не диагностированного предсуществующего сахарного диабета. Гестационный сахарный диабет обычно наблюдается во второй половине беременности. При низком риске сахарного диабета тестирование должно быть проведено при сроке беременности между 24 и 28 неделями.

В настоящее время ACOG рекомендует универсальный скрининг на сахарный диабет. Тест проводится в 24-28 недель с нагрузкой 50 г глюкозы перорально с последующим определением уровня глюкозы через 1 час. Точность теста возрастает, если исследование проводится у пациентки натощак. Однако никакая предварительная диета перед проведением исследования не оговаривается. Тест может проводиться в любое время дня.

Границей нормы считается  уровень глюкозы 7.8 ммоль/л через час после нагрузки глюкозой. При получении патологического результата  выполняют полный трехчасовой тест на толерантность к глюкозе.  Пациентке определяют уровень глюкозы натощак, затем дают перорально 100 г глюкозы в растворе объемом не менее 400 мл  и определяют уровень глюкозы через 1, 2 и 3 часа.

Легкая форма - уровень сахара в крови натощак  не превышает 6,66 ммоль/л, отсутствует кетоз (появление в моче т.н. кетоновых тел). Нормализация гипергликемии достигается диетой.

Диабет средней тяжести - уровень сахара в крови натощак  не превышает 12,21 ммоль/л, кетоз отсутствует или устраняется при соблюдении диеты. При тяжелом диабете уровень сахара в крови натощак превышает 12,21 ммоль/л, наблюдается тенденция к развитию кетоза. Нередко отмечаются сосудистые поражения - ангиопатии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь миокарда, трофические язвы голеней), ретинопатии (поражение сетчатки глаз), нефропатия (поражение почек - диабетический нефроангиосклероз).

В настоящее  время нет консенсуса относительно того, по какой шкале определять наличие гестационного сахарного  диабета (модифицированной шкале O’Sullivan или шкале Carpenter и Coustan). В 1998 году Американская ассоциация диабета рекомендовала использовать шкалу Carpenter и Coustan.

 

 

 

 

Время после  принятия 100 г глюкозы	Модифицированная  шкала O’Sullivan	шкала Carpenter и Coustan (1982)
Натощак	5.8 ммоль/л	5.3 ммоль/л
1 час	10.6 ммоль/л	10.0 ммоль/л
2 часа	≥ 9.1 ммоль/л	8.6 ммоль/л
3 часа	≥ 8.0 ммоль/л	7.8 ммоль/л

 

 

В случае если два или более результата равны или превышают границы нормы, выставляется диагноз гестационного диабета. У пациенток с высоким риском и нормальными результатами теста на толерантность к глюкозе в 32-34 недели выполняют повторный тест.

Некоторые авторы рекомендуют также ранний скрининг на толерантность к глюкозе беременным, у которых до беременности был  диагностирован синдром поликистозных яичников или гиперпролактинемия.

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный (преходящий) диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности. Выделяют латентный (или субклинический) диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз устанавливается по измененной пробе на толератность (чувствительность) к глюкозе.

Заслуживает внимания группа беременных, у которых имеется риск заболевания диабетом. К ним относятся женщины, имеющие больных диабетом в семье; родившие детей с массой тела свыше 4500 грамм; беременные с избыточной массой тела, глюкозурией. Возникновение глюкозурии у беременных связано с понижением почечного порога глюкозы. Полагают, что увеличение проницаемости почек для глюкозы обусловлено действием прогестерона.

Почти у 50% беременных при тщательном обследовании можно выявить глюкозурию. Всем беременным данной группы необходимо проводить определение сахара крови натощак и при получении цифр выше 6,66 ммоль/л показано проведение пробы на толерантность к глюкозе. В течение беременности необходимо повторное исследование гликемического и глюкозурического профиля.

 

Клиника

Нередко в начале развития диабета наблюдаются следующие клинические проявления болезни: ощущение сухости во рту, чувство жажды, полиурия (частые и обильные мочеиспускания), повышенный аппетит наряду с похуданием и общей слабостью. Нередко наблюдается кожный зуд, преимущественно в области наружных половых органов, пиорея, фурункулез.

Диабет во время беременности не у всех больных протекает одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей беременности особых изменений в картине заболевания не отмечается (это касается, главным образом, легких форм диабета).

В большинстве  случаев выявляется три стадии изменения клиники диабета. Первая стадия начинается с 10-й недели беременности и продолжается 2-3 месяца. Эта стадия характеризуется повышением толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину. Наблюдается улучшение компенсации диабета, что может сопровождаться гипогликемическими комами. Возникает необходимость уменьшения дозы инсулина.

Вторая стадия возникает на 24-28-й неделе беременности, наступает понижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо увеличение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3-4 недели до родов наблюдается улучшение состояния больной.

Третья стадия изменений связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глюкозе повышается. В период лактации потребность в инсулине ниже, чем до беременности.

Причины изменения течения  диабета у беременных окончательно не установлены, но несомненно влияние изменений баланса гормонов, обусловленных беременностью.

Большое влияние на течение диабета у беременных оказывает изменение функции почек, а именно уменьшение реабсорбции сахара в почках, которое наблюдается с 4-5 месяцев беременности, и нарушение функции печени, что способствует развитию ацидоза.

Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в основном неблагоприятно. Наиболее неблагоприятно сочетание беременности и диабетической нефропатии, так как часто наблюдается развитие позднего токсикоза и многократные обострения пиелонефрита.

Течение беременности при  сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы, многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей. Частота самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%, чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недель. Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных связана с большим числом предрасполагающих факторов генерализованное поражение сосудов, диабетическая нефропатия, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, многоводие, инфекция мочеполовых органов. В большинстве случаев токсикоз начинается до 30 недели беременности, преобладающими клиническими симптомами являются гипертония и отеки. Тяжелые формы позднего токсикоза наблюдаются преимущественно у больных с длительным и тяжелым диабетом. Одним из основных путей профилактики поздних токсикозов являются компенсация сахарного диабета с ранних сроков, при этом частота развития нефропатии снижается до 14%.

Специфическим осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие, которое наблюдается в 20-30% случаев. Многоводие ассоциируется с поздним токсикозом, врожденными уродствами плода и высокой перинатальной смертностью (до 29%).

Серьезным осложнением является инфекция мочевыводящих путей у 16% больных и острый пиелонефрит у 6%.

Сочетание диабетической нефропатии, пиелонефрита и позднего токсикоза делают прогноз для матери и плода очень плохим. Акушерские осложнения (слабость родовых сил, асфиксия плода, узкий таз) у больных диабетом встречаются гораздо чаще, чем у здоровых, что обусловлено следующими моментами: частым досрочным прерыванием беременности, наличием крупного плода, многоводия, позднего токсикоза.

Послеродовой  период часто имеет инфенкционные  осложнения. В настоящее время материнская смертность при сахарном диабете встречается редко и наблюдается в случаях тяжелых сосудистых нарушений.

Дети, рожденные женщинами с сахарным диабетом, имеют отличительные особенности, так как в периоде внутриутробного развития находятся в особых условиях - гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинизма и хронической гипоксии у плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма.

Характерной особенностью является большая масса тела при рождении, не соответствующая сроку внутриутробного развития, и внешний кушингоидный облик, за счет увеличения массы жировой ткани. Имеются изменения внутренних органов; гипертрофия островков поджелудочной железы, увеличение размеров сердца, уменьшение веса мозга и зобной железы. В функциональном отношении новорожденные отличаются незрелостью органов и систем. У новорожденных отмечается выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Часто наблюдаются респираторные расстройства, высокая перинатальная смертность - до 5-10%, частота врожденных аномалий составляет 6-8%.

Чаще всего наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, пороки костной системы. Недоразвитие нижней части туловища и конечностей встречается только при сахарном диабете.

 

Противопоказания для продолжения беременности

1) наличие сахарного диабета у обоих родителей;

2) инсулинорезистентный  диабет с наклонностью к кетоацидозу;

3) ювенильный диабет, осложненный ангиопатией;

4) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза;

5) сочетание сахарного диабета и резус-конфликта.

 

Ведение гестационного диабета

ГСД возможно является ранним проявлением сахарного диабета  второго типа, который временно становится очевидным вследствие диабетогенных гормонов беременности. Пациенток с гестационнным сахарным диабетом обычно ведут амбулаторно. Основное внимание уделяется контролю за потреблением глюкозы за счет перемен в диете и мониторингу уровня глюкозы в крови.