Сахарный диабет и беременность

ГСД подразделяется на 2 категории - А1 (уровень глюкозы  контролируется только диетой) и А2 (уровень глюкозы контролируется как за счет диеты, так и за счет инъекций инсулина).

Мониторинг  глюкозы:

При гестационном диабете А1 – проводят определение  уровня глюкозы натощак при каждом рутинном визите.

При гестационном диабете А2:

1. С целью определения адекватности лечения пациентка должна определить уровень глюкозы в крови натощак и через 1 час (или 2 часа) после каждого приема пищи.

2. Пограничные уровни глюкозы, при повторяющемся превышении которых, показано использование инсулина следующие:

- глюкоза натощак – 5.8 ммоль/л или выше

- через 1 час после приема  пищи – 17.8 ммоль/л или выше

- через 2 часа после  приема пищи – 6.7 ммоль/л или выше

3. В зависимости от  полученных результатов уровня  глюкозы терапию начинают по следующим принципам:

a) Рассчитывают 1.1 Ед/кг веса тела (в идеале)

б) Обычно не начинают лечение с дозы более 60 Ед инсулина в день.

в) Вся доза инсулина делится пополам и  вводится каждое утро и вечер. 

Согласно рекомендациям  в Орегонском университете здоровья и науки (Lowenson R, 2002) две трети дозы вводятся утром и треть вечером.

г) Утренняя доза (перед завтраком): две трети дозы назначают в виде нейтрального протаминового Хагедорн инсулина (NPH), имеющего пик активности через 5-12 часов; одну треть   дозы назначают в виде обычного инсулина, имеющего пик активности через 2-4 часа. Обычно это – 20 Ед NPH и 10 Ед обычного инсулина.

д) Вечерняя доза (перед ужином): половину дозы назначают в виде NPH,  другую половину – в виде обычного инсулина.

По рекомендации Lowenson R. - две трети – NPH и одна треть – обычный инсулин, т.е., например, – 10 Ед NPH и 5 Ед обычного инсулина.

е) В редких случаях у пациенток с ожирением, может также потребоваться одна доза инсулина перед сном, но только в виде NPH.

4. Пациентка должна продолжать  измерять уровень глюкозы в крови  натощак и после завтрака, обеда и ужина.

5. Хороший контроль уровня  глюкозы в крови во время  беременности помогает снизить  риск развития макросомии плода,  гибели плода и неонатальных  осложнений.

Регулярные упражнения очень  важны для поддержания хорошего контроля уровня глюкозы в крови, поэтому пациентке рекомендуют здоровую регулярную активность, при условии, что у нее нет осложняющих факторов (угроза преждевременных родов, гестоз и т.п.).

Мониторинг состояния  плода

1. При ГСД типа А1 пациентки обычно ведутся без специального антенатального тестирования. Явки назначаются с интервалом в 2 недели для текущего контроля течения диабета и беременности. Если у пациентки нет сопутствующей патологии или акушерских факторов риска (например, гипертензии, ЗВУР, мертворождение в анамнезе), тестирование проводится так же, как и при нормальной беременности.

2. При ГСД  типа А2 обычно требуется тестирование  как при предсуществующем сахарном диабете. В 36-38 недель рекомендуется проведение УЗИ для оценки размеров плода.

3. Всем женщинам  с ГСД рекомендуется родоразрешение  в 40 недель.

 

Послеродовое  тестирование

В послеродовом периоде женщинам с гестационным сахарным диабетом через 6-12 недель проводят тест на толерантность к глюкозе с целью диагностики прегестационного сахарного диабета. В этом тесте определяют уровень глюкозы крови натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки в 75 г глюкозы. Если уровень глюкозы превышает определенную границу 7.0 ммоль/л натощак и 11.1 ммоль/л через 2 часа), переходят к терапии явного диабета. Нарушение толерантности к глюкозе имеет место, если уровень глюкозы натощак находится в интервале 6.1 – 6.9 ммоль/л, а через 2 часа –7.8 – 11.1 ммоль/л.  

 

Ведение при предсуществующем сахарном диабете

При диабете  во время беременности уровень глюкозы  в крови матери и плода одинаковы. При повышенном уровне глюкозы у  матери, у плода он также повышен. Гипергликемия плода ассоциирована  с повышением частоты врожденных аномалий, гипертрофии перегородки сердца плода, самопроизвольными выкидышами, необъяснимой гибелью плода, преждевременными родами.

Потенциальные осложнения со стороны матери включают: инфекция, гипертензия, коронарная болезнь сердца, ретинопатия, нефропатия, нейропатия, кетоацидоз, а также непосредственные осложнения беременности – гестоз и многоводие.

Следует тщательно  собрать анамнез и провести объективный  осмотр, офтальмологическое исследование, запись ЭКГ. При показании делают эхокардиографию и консультируют пациентку у кардиолога.

Пациентке рекомендуется  строгий контроль уровня глюкозы. Измерение  уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) помогает в оценке качества контроля глюкозы и риска аномалий плода. Уровень HbA1C более 10% ассоциирован со значительным повышением риска аномалий плода. При уровне меньше 10% риск не отличается значимо от риска женщин без диабета. Также определяют клиренс креатинина и общий белок в моче собранной за 24 часа с целью оценки функции почек. Выполняют посев мочи.

Пациентка должна начать прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/день с целью профилактики spina bifida.

Рекомендуют поддерживать соответствующий уровень активности или програ ммольу упражнений.

Рекомендуемая диета для беременной состоит  из 1800-2400 ккал, включающая 15-20% белка, 50-60% углеводов и до 20% жира. Пациентке также рекомендуют выполнять строгий контроль потребления глюкозы, дают консультации по питанию. При наличии ожирения, перед зачатием обсуждают програ ммольу снижения веса.

 

Медикаментозное лечение

Если женщина раньше не получала инсулин, рекомендуется использовать монокомпонентный инсулин (Хумулин или высокоочищенный инсулин свиньи).

1. У пациенток  с сахарным диабетом тип 1, потребность  в инсулине во время беременности  обычно повышается на 50-100%. При сахарном диабете типа 2, потребность в инсулине обычно увеличивается более чем в 2 раза.

2. Американская  Диабетическая Ассоциация рекомендует  использование для беременных  и планирующих беременность женщин  человеческий инсулин.

А. Пациентки, принимающие  оральные гипогликемические препараты или получающие инсулин в смешанном режиме 70/30 (инсулин NPH/обычный) переключаются на человеческий NPH и обычный инсулин.

Б. Оральные гипогликемические  препараты в настоящее время  не используются. Однако, имеются данные исследований, говорящие о том, что некоторые новые гипогликемические препараты будут в ближайшем будущем использоваться при ведении беременных женщин с сахарным диабетом (например, глибурид).

Потребность в  инсулине с ростом срока беременности возрастает, например, с 0.7 Ед/кг (массы тела) в день в 6-18 недель, 0.8 Ед/кг (массы тела) в день в 18-26 недель, 0.9 Ед/кг (массы тела) в день в 26-36 недель и 1.0 Ед/кг (массы тела) в день в 36-40 недель.

В первом триместре  потребность в инсулине снижается  и  только у небольшой части пациенток требуется доза, которую они получали до беременности. Во втором триместре потребность в инсулине быстро растет. В третьем триместре рост потребности в инсулине медленный и он даже может снизиться после 37 недель. После родов первые 2 дня потребность в инсулине обычно низкая и она быстро возвращается к величинам, имеющим место до беременности.

Целевыми в  регуляции уровня глюкозы в период перед зачатием и во время беременности являются показатели:

- натощак: 3.3 –  5.0 ммоль/л.

- перед приемом  пищи: менее 5.6 ммоль/л.

- через 1 час  после приема пищи: 7.8 ммоль/л.

- через 2 часа  после приема пищи: 6.7 ммоль/л.

- перед сном: менее 6.7 ммоль/л.

- в 2-6 часов  утра: 3.3 – 5.0 ммоль/л. 

 

Пациентки с  предсуществующим сахарным диабетом продолжают получать инсулин в обычном режиме при проведении первоначального обследования и мониторинга за уровнем глюкозы в крови. При необходимости дозы инсулина корректируются в соответствии с целевыми показателями. Если пациентка правильно выполняет назначения, но уровень глюкозы в крови плохо контролируется, может понадобиться назначение длительно действующего инсулина (ultralente) перед завтраком и ужином одновременно с коротко-действующим инсулином (обычным или хумалог) перед каждым приемом пищи.

Если прерывистое  назначение инсулина не дает хорошего контроля уровня глюкозы, то при необходимости  назначают использование инсулинового насоса, обеспечивающего непрерывное поступление инсулина. Дозирование инсулинового насоса должно проводиться с осторожностью, так как риск серьезной гипогликемии при беременности повышается, что при непрерывном поступлении инсулина может ухудшить ситуацию. Хотя гипергликемия чревата осложнениями со стороны как матери и плода, тяжелая гипогликемия может привести к судорогам и даже смерти. Госпитализация обычно необходима в случаях, когда у пациентки наблюдается тяжелая гипергликемия, гипогликемия, конкурирующая инфекция, или другие акушерские показания. 

 

Мониторинг  состояния плода при предсуществующем сахарном диабете

В первом триместре требуется минимальный мониторинг за состоянием плода, (то есть,  только оценка сердечных тонов при помощи Допплерометрических аппаратов во время каждого визита в конце первого триместра).

Во втором триместре  определяют уровень АФП, неконъюгированного эстриола и ХГЧ (тройной скрининг) как обычно в 16-18 недель.

Ультразвуковое  исследование в 18-20 недель позволяет  уточнить срок беременности и обследовать плод на наличие аномалий. При сахарном диабете наиболее часто встречаются пороки сердца, поэтому в 19-22 недели рекомендуется проведение эхокардиографии плода.

В третьем триместре  регулярная оценка состояния плода  должна проводиться у всех беременных женщин получающих инсулин. При наличии у матери сосудистых нарушений, гипертензии, кетоацидоза, пиелонефрита, гестоза и плохой управляемости уровнем глюкозы визиты беременной назначаются часто. Повторное ультразвуковое исследование для оценки роста плода выполняют в 28-30 недель и в 36-38 недель.

Если у пациентки  имеются признаки поражения мелких сосудов, то ультразвуковое исследование проводится ежемесячно, начиная с 24-26 недель беременности, с целью своевременной диагностики ЗВУР. Для оценки состояния плода часто используют такие тесты как НСТ, БФПП, контрактильный стресс тест.

Время назначения этих тестов варьирует. При значительных осложнениях сахарного диабета при беременности, оценку состояния плода начинают с 28 недель. При хорошем контроле уровня глюкозы и минимальных осложнениях, тестирование состояния плода начинают в 32-34 недели. Типично, тщательный контроль за состоянием плода в виде нестрессового теста начинается с 32 недель  два раза в неделю до самых родов. Другим методом оценки состояния плода является допплерометрия артерии пуповины плода. При беременности наблюдается прогрессивное снижение систоло-диастолического индекса в артерии пуповины. В 30 недель его значение должно быть меньше 3.0. Систоло-диастолическое отношение маточной артерии должно быть меньше 2.6  к 26 неделям беременности. Повышенные значения индекса ассоциированы со ЗВУР и гестозом.

 

Преждевременные роды и предсуществующий сахарный диабет

При угрозе преждевременных  родов у беременной с сахарным диабетом выбор токолитиков ограничен. Симпатомиметики (тербуталин, ритодрин и т.п) следует избегать, так как  они усугубляют гипергликемию и могут привести к кетоацидозу. Если отсутствует заболевание почек  и неконтролируемая гипертензия у матери, может быть использован индометацин. Но индометацин не должен назначаться после 32 недель. Препаратом выбора при угрозе преждевременных родов является магния сульфат. При риске преждевременных родов также назначают кортикостероиды, но с осторожностью, так как они имеют гипергликемическое действие. 

 

Роды  у пациенток с сахарным диабетом

Определение срока  родоразрешения у беременной с сахарным диабетом имеет большое значение. Учитывают уровень глюкозы в крови матери, наличие осложнений, предполагаемый вес плода, состояние плода и объем амниотической жидкости. Считается, что гипергликемия у плода подавляет секрецию компонента сурфактанта, необходимого для созревания легких плода.

У многих пациенток  с хорошо контролируемым сахарным диабетом, роды могут быть индуцированы в 39-40 недель. Перед плановым кесаревым  сечением рекомендуется выполнение амниоцентеза в том случае, если отсутствуют точные данные о сроке беременности или при сроке раньше 39 недель. При высоком уровне индекса лецитин/сфингомиелин (L/S более 2.0) имеется низкий риск РДС, даже при отсутствии фосфатидилглицерола (PG) в случае хорошего контроля над уровнем глюкозы в крови беременной.  Величины L/S могут быть искажены в случае присутствия в амниотической жидкости крови, мекония и т.п. В этом случае более информативным является показатель PG. В некоторых случаях амниоцентез выполняют повторно до подтверждения наличия зрелости легких плода.

Если тестирование плода дает угрожающие результаты, взвешивают риск рождения незрелого  ребенка против риска нахождения плода внутриутробно.

Очень важно, чтобы  во время родов пациентка имела  нормальный уровень глюкозы (5.6 ммоль/л). Так как материнская гипергликемия ведет к гиперинсулинемии у плода, после родов у новорожденного имеется высокий риск развития тяжелой гипогликемии, что может привести к судорогам и смерти.

Оптимальным способом ведения родов при сахарном диабете  является постоянная внутривенная инфузия раствора инсулина и глюкозы. При плановой индукции родов пациентке назначают вечером накануне родов обычную дозу инсулина. Утром в день индукции родов обычную дозу инсулина не дают.

В зависимости  от начального уровня глюкозы при  поступлении в родильное отделение пациентке назначают внутривенное введение жидкости в соответствии со следующими принципами:

Введение физиологического раствора продолжают до появления активных схваток или до падения уровня глюкозы менее 3,87 ммоль/л. После этого начинают введение раствора 5% глюкозы (с физиологическим раствором или раствором  Рингера содержащим лактат). Скорость инфузии регулируют в зависимости от уровня глюкозы.

С целью достижения уровня глюкозы – 4,43-5,53 ммоль/л возможно и болюсное введение инсулина короткого действия. Уровень глюкозы в крови проверяется каждые 1-2 часа с последующей коррекцией скорости введения жидкостей и инсулина.

Уровень глюкозы в крови  (мг/дл)    Доза инсулина (Ед/час)     Жидкости

Уровень глюкозы  в крови        Доза инсулина (Ед/час)                      Жидкости