Саркоидоз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферативное сообщение на тему: САРКОИДОЗ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил студент 5 курса 39 группы Абрамович В.В.

 

 

 

 

Саркоидоз-системное заболевание, при котором в различных органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы без выраженных казеозных изменений, в дальнейшем рассасывающиеся или трансформирующиеся в гиалиновую соединительную ткань. Клинические проявления могут отсутствовать,но чаще развиваются различные симптомы, связаные с поражением тех или иных органов. Отмечается преимущественно увеличение ВГЛУ, диссеминация и другие изменения в легких, бронхах, серозных оболочках. Нередко развивающееся поражение печени приводит к ее увеличению. Воможны спленомегалия, поражение кожи, костей и других органов.

Впервые саркоидоз был описан J.Hutchinson в1869 г.

как заболевание кожи под названием Мортимер  (по фамилии больной, находившейся под его наблюдением) Аналогичное наблюдение привели C.W.Boek, а также     de Besnier, которые назвали это заболевание lupus pernio. В 1899г. C.Boek впервые использовал термин "саркоидоз" для характеристики ранее описанных кожных изменений. J.Shauman в 1917г. сообщил о наличии, кроме поражеия кожи, изменений различных групп лимфатических узлов. На Международном съезде дерматологов в 1934г. заболевание получило название болезни Бенье-Бека-Шаумана, а в 1948г. на конференции в Вашингтоне было принято наименование "саркоидоз". К этому времени в различных странах были накоплены сведения о больных саркоидозом с поражением различных органов, в том числе ВГЛУ и легких.

 

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Саркоидоз причисляют к заболеваниям неизвестной этиологии, хотя в литературе были высказаны различные гипотезы по поводу вызывающих его факторов. Имеется большое число публикаций о туберкулезной этиологии саркоидоза. J.Shaumann(1936)как и Mylius, Shurmann(1939), а позже Г.Р.Рубинштейн (1949), Wurm(1969) считали, что заболевание вызывают микобактерии туберкулеза. Ряд авторов [Baro C., Buft A.,1969; Boyel T., Valentine I.,1970; Greenberg et al.,1970; Vanek I.,Schiva I.,1970; Pienter et al.,1971; Doyle,1983, и др.] обнаружили у больных саркоидозом в пораженных органах кислотоупорные коковидные микроорганизмы, которые они расценивали как мутанты микобактерии туберкулеза. H.Brun и соавт. (1964)  считали, что этиологическим фактором саркоидоза являются атипичные микобактерии, а Xalabarder(1969)-что L-формы микобактерии туберкулеза. Lofgran(1969) предположил, что саркоидоз вызывается инфекционным агентом, содержащимся в вакцине БЦЖ.

Ряд авторов обнаружили типичные микобактерии туберкулеза у больных саркоидозом. При этом, только по данным Reut и соавт.(1970), эта находка имела место в 19 из 30 случаев. Другие авторы находили микобактерии туберкулеза гораздо реже, например Lofgran-только у 12 из 700 (1,7 %) больных. Развитие туберкулеза наблюдалось у 2-7,6 % больных саркоидозом[Щульга Ю.Д., Палей А. Д.,1961; Schomeros,1958; Aberg,1964; Scadding,1967; La Grasta,1971, и др.]. Djuric(1975) подтверждает свое мнение о взаимосвязи меду туберкулезом и саркоидозом не только гистологическим сходством саркоидной гранулемы и туберкулезного бугорка, но и кклинико-рентгенологическими проявлениями этих болезней.

Также изучалась возможность этиологической связи между туберкулезом и саркоидозом путем цитологических и бактериологических исследоваий в эксперименте и в клинике [Хоменко А.Г. и др.,1986]. Полученные рез-ты позволяю предположить возможность распостранения измененных форм микобактерий в организме в условиях снижения иммунологическои реактивности, рез-том чего может быть гранулематозная морфологическая реакция с развитием соединительной ткани.

Таким образом, на основании имеющихся данных о возможных этиологических факторах саркоидоза создается впечатление, что это заболевание скореевсего полиэтилогической природы, без наличия какого-то строго специфического агента, и его развитие зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов, способствующихтипичным патологическим проявлениям,представляющим собой весьма сложный комплекс иммунологических, морфологических и биохимических нарушений.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

В настоящее время представляется возможным говорить об определенном механизме развития саркоидоза: воздеиствие антигена  (этиологического фактора или факторов) вызывает образование альвеолита, что приводит к формированию гранулем, которые могут подвергаться рассасыванию либо фиброзированию.

На вопрос о возможности возникновения саркоидоза у человека при контакте с больным эпид-кие исследования пока не позваоляют ответить, хотя имеются четкие данные, свидетельствующие о возможности переноса этиологического фактора от больного саркоидозом экспериментальным животным. Несмотря на то, что эксперименты были проведены в разных лабораториях различных стран, рез-ты оказались аналогичными: у животных, которым был введенфильтрат гомогенатаорганов человека, пораженных саркоидозом, развивалась саркоидная реакция в л/у, легких и других органах. Возможно, имеется более или менее продолжительный разрыв между временем проникновением этиологического фактора в организм человека и развитием саркоидоза. Несомненно, развитию болезни способствует наследственная предрасположенность и резко выраженные нарушения иммунитета, проявляющиеся подавлением Т-системы и активацией В-лимфоцитов.

Первым барьером для этиологического агента, формирующимся в легочной ткани, является альвеолит которы предшествует образованию гранулемы. Альвеолит проявляется увеличением кол-ва лимфоцитов и макрофагальных клеток в стенках и на поверхности стенок альвеол, а также выраженным усилением активности клеточных элементов. Исследование легочных биоптатов и цитограммы ЖБАЛ при саркоидозе позволили уточнить клеточный состав альвеолита: резко увеличивается кол-во Т-лимфоцитов, тогда как число В-лимфоцитов снижается; соотношение между ними составляет 18:1. Нарушается соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, которое в нормальной легочной ткани состовляет 1,8:1,а при активном саркоидозе-10,5:1. В воспалительном процессе в альвеолах важную роль играют макрофагальные клетки, в первую очередь моноциты. Между клеточными элементами альвеолита имеется тесное взаимодействие. Т-лимфоциты активируются интерлейкином-1, который выделяется макрофагами. Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2,который оказывает стимулирующее действие на  В-лимфоциты.

I.Muller-Quernheim и соавт. (1983) показали, что у больных саркоидозом под влиянием выделяющихся лимфокинов происходит активация макрофагов. В дальнейшем клеточные реакции характеризуются формированием эпителиоидных клеток, предшественниками которых являются макрофаги. Эпителиоидная клеточная реакция приводит к формированию саркоидных гранулем. Кроме того на этом этапе образуются гигантские клетки Пирогова- Лангханса, что хар-но для более поздних этапов заболевания[Morgenroth K.,1983]. Именно в этот период происходит дальнейшая трансформация образовавшихся гранулем.

Как было доказано J.A.Elias и соавт.(1984), образование фиброза у больных саркоидозом регулируется сложной системой и стимулируется гуморальными факторами, которые удалось получить из сыворотки крови. Эти факторы выделяются моноцитами и альвеолярными макрофагами. Подавление этого процесса может быть обусловлено также гуморальными факторами, выделяемыми Т- лимфоцитами (интерлейкин-2), моноцитами (хемотаксический фактор) и стимулированными мононуклеарными клетками при участии ПГ. Таким образом, дальнейшее течение болезни и образование фиброза или рассасывание образовавшихся гранулем зависят от функционального состояния активных клеток, находящихся под влиянием дублирующих друг друга регуляторных систем.

Образовавшиеся гранулемы обуславливают выделение серии активных гуморальных веществ, которые удалось обнаружить у больных саркоидозом.

Из этих веществ наиболее изучен ангиотензинпревращающий фермент.

Повышенная активность  ангиотензинпревращающего фермента у больных саркоидозом была доказана Liebermann в 1975г.Выделяться он может как сосудистым эндотелием в легком, так и альвеолярными макрофагами и эпителиоидными клетками саркоидной гранулемы [Pyan I.W. et al.,1975;Silverstein E. et al.,1979]. Установлена кореляция междуактивностью ангиотензинпревращающего фермента и другими лабораторными данными. По мере затихания процесса эта активность снижается с 200-300 до 140 Ед [Ruhle R.H., et al.,1985].

Однако  R.D. Cohen и соавт.(1985) отметили, что ангиотензинпревращающий фермент далеко не у всех больных отражает активность заболевания саркоидозом, что снижает ценность его определения как диагностического метода. Вместе с тем подчеркивается значение этого теста в понимании патогенеза саркоидоза, особенно с точки зрения наклонности к развитию фиброза.

 

 

 

КЛИНИКА,

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ,

ДИАГНОСТИКА

 

Саркоидоз хар-ся разнообразием клинических проявлений , которые возникают на разных этапах течения заболевания и зависят от локализации поражений, давности болезни и ее фазы. Клинические проявления включают симптомы общего хар-ра и те, которые обусловлены поражением того или иного органа или группы органов. Вторые принято делить на две большие группы: связанные с поражением органов дыхания и с поражением других органов при внеторакалтных формах саркоидоза.

Бессимптомное начало заболевания встречается редко: по нашим данным, всего у 12-13% больных. У большинства заболевших отмечается постепенное начало болезни с последовательным развитием общих и местных ее признаков. Однако нередко симптомы саркоидоза расцениваются как проявления других заболеваний, чаще всего так называемых простудных, так как сохраняются непродолжительное время. Около 35% б-х саркоидозом органов дыхания выявляются при флюорографическом исследовании населения в порядке массовых осмотров. У 65% б-х саркоидозвыявляют в связи с обращением к врачу по поводу болезненных проявлений.

При остром или подостром начале заболевания нередко отмечают кратковременное повышение температуры, боли в суставах, незначительное увеличение перифирических л/у. В ряде случаев эти симптомы могут сочетаться с появлением узловатой эритемы, локализующейся обычно в области голеней. Сочетание увеличения ВГЛУ с узловатой эритемой, болями в суставах и повышением температуры тела называется синдромом Лефгрена.

Увеличение ВГЛУ является одним из типичных проявлений саркоидоза, обычно имеет двустороннюю локализацию и касается различных групп л/у средостения. Однако возможен и односторонний процес.

По наблюдениям А.Е. Рабухина и соавт.(1975),саркоидоз ВГЛУ может развиваться как постепенно, так и подостро, сочетаясь с симптомами общего хар-ра, болями в суставах, узловатой эритемой, увеличением периферических л/у, нерезким увеличением печени, иногда и селезенки.

Само по себе увеличение ВГЛУ чаще всего не сопровождается какими либо клиническими проявлениями, но возможны прояления осложнений, связанных с этим увеличением и вовлечением в патологический процесс бронхиальной системы, что позволяет выделить бронхиальные формы саркоидоза.

Постепенное начало заб-ния хар-тся малосимптомной клинической картиной и замедленным развитием, особено при поражении  в основном легочной ткани в виде диссиминации.

У ряда больных при появлении диссиминации в легких могут возникнутьвыраженная отдышка кашель, чаще без выделения мокроты, боли в груди. Эти симптомы, на которые больной не всегда обращает внимание, через 2-4 недели постепенно исчезают. При затяжном или рецидивирующем течении болезни такие проявления сохраняются более длительное время. В условиях развития фиброза и эмфиземы одышка усиливается и может занимать ведущее место в клинической симптоматике как одно из основных проявлений развивающейся дыхательной и легочной недостаточности.

При хроническом течении заболевания с наличием бронхиальной абструкции, а также фиброзных изменений в легких и эмфиземы с рестриктивным типом поражения легких у 6 б-х саркоидозом I.Bessot и соавт.(1973) наряду с одышкой отметили приступы бронхиальной астмы. При саркоидозе возможно поражение верхних дыхательных путей и бронхов, самостоятельное или в сочетании с диссименацией в легких и другими проявлениями саркоидоза . Саркоидные гранулемы образуются в слизистой оболочке носа. Возможно даже поражение костей и хрящей, иногда с образованием перфорации в области перегородки и поражением кожи. Наблюдается также поражение кожи щек и ушных раковин. Эти кожные изменения описаны еще I.Jentoninson в 1988г. и вошли в литературу под названием lupus pernio.

Встречается также саркоидознадгортанника, голосовых связок. А.Е. Раухин и соавт. сообщили о 3 б-х с саркоидным поражением шейных миндалин, причем у 2 процесс был изолирован, а у одного сочетался с увеличением л/у средостения.

При бронхоскопии у б-х саркоидозом обнаруживают расширение шпоры трахеи и бронхов, гиперемию их слизистой оболочки, ее отек, инъецированность, расширение и извилитость кровеносных сосудов. Сравнительно редко удается визуально определить единичные или множественные узелки, бляшки грануляции и опухолевидные образования. Вместе с тем в неизмененной визуально слизистой оболочке бронхов нередко удается выявить элементы саркоидной гранулемы. У ряда б-х обнаруживается стеноз бронха компрессионного хар-ра или за счет развившегося фиброза стенок бронха с наличием иногда гипопневматоза, или даже ателектаза соответствующего участка легочной ткани.

Обращает на себя внимание тот факт, что изменения в бронхахобнаруживаются,как правило,в активной фазе заболевания, на фоне гиперплазии лимфотической ткани, диссеменации и других патологических проявлений. В период затихания, изменения в слизистой оболочке бронхов зачастую не удается обнаружить.

Наряду с поражением ВГЛУ, бронхиальной системы у отдельны б-х развивается саркоидный плеврит, чаще междолевой, но бывает и пристеночный, часто с накоплением эксудата в плевральной полости. Выпот серозный с небольшим содержанием лимфоцитов. Накопление его обычно не сопровождается клинической картиной. При рентгенологическом исследовании нередко выявляются остаточные изменения перенесенного плеврита в виде плевральных наслоений или междолевых тяжей. Плеврит может быть первым проявлением саркоидоза.

Описано поражение перикарда у б-х саркоидозом с накоплением жидкости, а также асцит на почве образования саркоидных гранулем в брюшине [Wheeler J. et al., 1985].

Поражение периферических л/у-нередкое явление при саркоидозе. В процесс вовлекаются чаще шейные и подключичные, реже подмышечные и паховые узлы. Возможно генерализованное поражение л/у. Увеличение их может быть выражено в разной степени; иногда онои дастигают значительных р-ров. Консистенция узлов плотноэластическая, они не связаны с кожей и подлежащими тканями, подвижны, изменений кожи над ними не отмечается, свищи не образуются.

При саркоидозе нередко отмечается выраженное увеличение печени и селезенки, у отдельных б-х как основное проявление заб-я, а у других как один из эл-тов системного, или генерализованного, саркоидоза. Частое поражение печени при саркоидозе обусловило рекомендвцию производить с диагностической целью пункцию печени с цитологическим исследованием биопсийного материала [ Магалиф Н.И. и др.,1978; Гайдамонене Д.Т.,1979]. Элементы саркоидной гранулемы обнаружены авторами более чем у половины обследованных. Как указывает I. Kletskin (1976), саркоидные гранулемы часто образуются впечени даже у тех б-х, у которых увеличение ее не отмечается.