Сепсис у новорожденных

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра патологической физиологии имени В.Г.Корпачева

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тема: «Сепсис у новорожденных»

 

 

 

Подготовила: Жарас Меруерт Ом 250

 

Проверила:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Астана 2014

 

Содержание

Введение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Цель:  углубить и расширить полученные теоретические знания по сепсису новорожденных

Задачи: изучить причины, виды,  патогенез, стадии развития,  проявления, принципы профилактики и лечения сепсиса у новорожденных.

Актуальность:

В начале XXI столетия сепсис по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции роста заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Большое значение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных ученых, в частности И. В. Давыдовского, А. П. Авцына, В. И. Стручкова, М. И. Кузина и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной

биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

      В результате на сегодня имеются  все основания утверждать, что  в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами

органосистемных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов — лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенностями организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается

и на подходах к лечению больных. В 2002 г. возникло международное движение специалистов «Переживем сепсис», поставившее задачу 25% снижения летальности в течение ближайших пяти лет. [1]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сепсис - это генерализованное воспаление, возникающее в ответ на избыток  микроорганизмов и/или их фрагментов. [4].

 ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды. Примерно в половине случаев, в которых удается микробиологическим методом диагностировать возбудителя при сепсисе, вызывающие его микроорганизмы оказываются грамотрицательными бактериями (Ps. Aeruginosa, Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus vulgaris).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами: 
- микробиологическим — видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий; 
- очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге; 
- реактивностью организма — состоянием его иммунобиологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.

Патогенез сепсиса можно представить следующим образом:

[5]

Сепсис отличают этилогические, эпидемиологические, клинические, иммунологические и патологомические особенности.  

Этиологические особенности сепсиса заключается в том, что его могут вызывать самые разнообразные возбудители: стафилококк, стрептококк, пневмококк, менингококк, синегнойная палочка, микобактерия туберкулеза, брюшнотифозная палочка, грибы и другие инфекты (кроме вирусов). Таким образом, сепсис полиэтилогичен.

 В эпидемиогические отношении сепсис не является заразной болезнью, он не воспроизводится в эксперименте.

Клиническое своеобразие сепсиса как инфекции состоит в том, что независимо от характера возбудителя  проявления болезни остаются трафаретными, они обусловлены генерализацией инфекции и неадекватной реакцией организма на инфект. В течении заболевания отсутствует цикличность, столь характерная для многих инфекционных заболеваний. Сепсис не имеет определенных сроков инкубаций. Ему свойственны разные сроки течения – от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет, в связи с чем выделяют острейший, острый, подострый, и хронический сепсис.

Иммунологическая особенность сепсиса состоит в том, что иммунитет при нем не вырабатываются, организм в условиях повышенной реактивной готовности реагирует на инфекционный возбудитель неадекватно,  преобладают гиперергические реакции.  

  Патологомические особенности сепсиса сводится к тому, что местные и общие изменения при нем не имеют каких-либо специфических особенностей, тогда как при других инфекциях (сыпной и брюшной тифы, скарлатина, дизентерия и др.) эти изменения достаточно характерны.

Сепсис является одной из наиболее тяжелых и довольно частых  инфекций. При нем отмечается высокая летальность. Последнее десятилетие заболевание сепсисом  участились, что связывают с появлением устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий и аутоинфекций в результате применения цитостатических  препаратов, ведущих к недостаточности иммунной системы[10].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Факторы высокого риска бактериального инфицирования плода и новорожденного

• Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит).
• Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит).
• Безводный период в родах > 6 часов.
• Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте).
• Внебольничные роды.

Факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции (факторы макроорганизма)

• Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
• Родовые травмы.
• Пороки развития и наследственные заболевания.
• Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.
• Недоношенность < 32 недель гестационного возраст.
• Масса тела при рождении < 1500 г.

Особенно высокий риск развития септического процесса наблюдается в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Так, у детей с массой 500–750 г частота сепсиса может достигать 30–33%, что связано еще и с увеличением выживаемости этих детей за пределами раннего неонатального периода [3].

Ятрогенные факторы высокого риска генерализации бактериальной инфекции у новорожденных

• ИВЛ аппаратная (интубация трахеи) > 3 дней.
• Катетеризация периферических вен > 3 раз.
• Длительность внутривенных инфузий > 10 дней.
• Хирургические вмешательства.

ДИАГНОСТИКА

Первый этап диагностики септического процесса включает оценку характера инфекционно-воспалительного очага (при внутриутробном сепсисе источник может быть вне организма ребенка – плацентит, хориоамнионит), а также выраженность клинических признаков системной воспалительной реакции (гипо/гипертермия) и полиорганной недостаточности (ПОН) [6, 7, 8, 9].

Клинические признаки полиорганной недостаточности

• ЦНС: угнетение, возбуждение, судороги.
• Органы дыхания: тахипноэ, апноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки.
• Сердечно-сосудистая система: тахи-/брадикардия, гипо-/гипертензия, глухость сердечных тонов, нитевидный пульс.
• Кожа: бледность, серый/желтушный оттенок, сыпь, отечность, склерема, мраморность, цианоз, некроз, симптом «белого пятна».
• ЖКТ: отказ от сосания, парез кишечника, диарея, патологическая потеря массы, гепатоспленомегалия.
• Мочевыделительная система: олиго-/анурия.
• Система гемостаза: кровоточивость, тромбозы.

Ранее (до выделения понятий «системная воспалительная реакция» (СВС) и ПОН) вышеуказанные симптомы характеризовались понятиями «интоксикация» или «токсикоз». Помимо перечисленных признаков, в случаях подозрения на развитие пупочного сепсиса требуется тщательная оценка динамики состояния пупочной ранки, пупочного кольца и пупочных сосудов.

Быстро или постепенно нарастающий токсикоз характерен не только для сепсиса, но и для массивных локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных (менингоэнцефалит, остеоартрит, перитонит, деструктивная пневмония, флегмона). У недоношенных новорожденных, как правило, перечисленные процессы равнозначны с сепсисом (в плане лабораторных данных и лечения); они могут быть как первичным септическим очагом, так и вторичным (пиемическим).

В спектре функциональных диагностических критериев сепсиса следует в первую очередь учитывать объективные показатели органной недостаточности (рис. 1).

Рисунок 1  
Лабораторные признаки полиорганной недостаточности

Воспалительные изменения в ликворе Гипоксия, гиперкарбия, ацидоз Изменение кривой сатурации кислорода и ЦВД Гипербилирубинемия Гипертрансфераземия Гипергликемия, гипогликемия Гиперазотемия Удлинение/укорочение времени свертывания крови и другие лабораторные признаки ДВС-синдрома

В оценке системной воспалительной реакции ведущими являются лабораторные показатели (рис. 2).

Рисунок 2  
Лабораторные признаки системной воспалительной реакции у новорожденных (до 7-го дня жизни)

Лейкоцитоз > 15х109/л Лейкопения < 5х109/л Нейтрофилез > 6х109/л Нейтропения < 1,5х109/л Юные формы нейтрофилов > 1,5х109/л Токсическая зернистость нейтрофилов Нейтрофильный индекс > 0,2 Уровень СР-белка > 6 мг/л Уровень прокальцитонина > 2 нг/мл Уровень интерлейкина-8 > 100 пг/мл

У новорожденных детей в возрасте старше 7 дней наличие двух и более признаков полиорганной недостаточности в сочетании с очагом инфекции и трех признаков системной воспалительной реакции позволяет предположить сепсис даже при отсутствии высева микроорганизмов из крови (на фоне антибактериальной терапии посев крови, как правило, дает отрицательные результаты). Следует отметить, что в отделении для недоношенных детей ГУ НЦЗД РАМН принят угрозометрический подход в диагностике сепсиса, то есть при наличии у ребенка серьезного инфекционно-воспалительного очага (пневмония, локальный абсцесс и т.п.) в сочетании с 1–2 признаками СВР и ПОН делается заключение о высокой угрозе начала сепсиса и терапия проводится как уже при начавшемся сепсисе.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия сепсиса новорожденных предполагает сочетание основного – этиотропного лечения с патогенетической коррекцией метаболических, иммунных и органных нарушений (схема 1).

Схема 1  
Схемы антибактериальной терапии при высоком риске развития неонатального сепсиса

Стартовая терапия	Цефалоспорин 3-го поколения + аминогликозид; карбапенем (монотерапия)
Терапия резерва  (или после уточнения возбудителя)	Цефалоспорин 4-го поколения (цефепим) + резервный аминогликозид (амикацин); ванкомицин (монотерапия); защищенные пенициллины + аминогликозид
Антибиотики глубокого резерва	Имипинем/циластатин; линезолид (при MRS-инфекции)
Терапия по жизненным показаниям	Фторхинолон (ципрофлоксацин)

При проведении антибактериальной терапии необходимо осуществлять бактериологический мониторинг и при смене ведущего возбудителя своевременно заменять антибиотик с учетом резистентности микроорганизмов [6, 7].

Применение иммунокорригирующих средств при сепсисе новорожденных

А. Препараты с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

1. Иммунозаместительная терапия:
• иммуноглобулины для внутривенного введения (зарубежные или отечественные);
• интерферон человеческий лейкоцитарный.
2. Рекомбинантные интерфероны (Виферон).

Б. Препараты, апробированные в клиниках для новорожденных (нет отдаленного катамнеза).

1. Индукторы макрофагально-моноцитарных клеток (Ликопид).
2. Рекомбинантные цитокины (Ронколейкин).

Наиболее оправданно использование с иммунозаместительной целью при сепсисе (особенно у недоношенных детей) внутривенных препаратов иммуноглобулинов; причем при грамотрицательном сепсисе или при септическом шоке показано использование препаратов иммуноглобулина с повышенными титрами IgM (Пентаглобин). При наслоении бактериального сепсиса на ЦМВ-инфекцию – специфического иммуноглобулина (Цитотект, Неоцитотект).