Сестринская помощь при сахарном диабете у детей I типа

Сахарный диабет у детей может начинаться и с других признаков: общей слабости, потливости, повышенной утомляемости, головных болей и головокружений, а также постоянной тяги к сладкому. У ребенка начинают дрожать руки, он становится бледным и иногда падает в обморок. Это состояние гипогликемии – резкого понижения сахара в крови. Точный диагноз поставит врач на основе лабораторных исследований.

Еще один вариант начала детского диабета – скрытое течение заболевания. То есть инсулин уже плохо вырабатывается поджелудочной железой, сахар в крови постепенно повышается, а ребенок пока не ощущает никаких изменений. Однако проявление сахарного диабета все же можно заметить по состоянию кожи. Она покрывается мелкими гнойничками, фурункулами или грибковыми поражениями, такие же поражения появляются на слизистой оболочке рта или половых органов у девочек. Если у ребенка наблюдаются непроходящие прыщи и гнойнички, а также затянувшийся стоматит, нужно срочно исследовать кровь на сахар. При таких симптомах есть определенный риск уже начавшегося сахарного диабета, который протекает в скрытой форме.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4.Формы осложнения сахарного диабета

 

 

 Несвоевременная диагностика или неправильное лечение приводят к осложнениям, которые развиваются либо в короткие сроки, либо с годами. К первому типу относится диабетический кетоацидоз (ДКА), ко второму – поражения различных органов и систем, не всегда проявляющиеся в детском и юношеском возрасте. Самую большую опасность представляет собой первая группа осложнений. Причинами развития диабетического кетоацидоза (ДКА) служат нераспознанный сахарный диабет, грубые ошибки при лечении (отказ от введения инсулина, большие погрешности в диете), присоединение тяжелого сопутствующего заболевания. Часто у больных сахарным диабетом развиваются гипогликемические состояния. Сначала повышается уровень сахара в крови ребенка, и его необходимо контролировать с помощью тщательно подобранных доз инсулина. Если инсулина оказалось больше, чем требуется для питания клеток глюкозой, или ребенок в этот день испытал стресс или физическое перенапряжение, то уровень сахара в крови падает. Резкое снижение сахара в крови вызывает не только передозировка инсулина, но и недостаточное содержание углеводов в пище ребенка, несоблюдение режима питания, задержка с приемом пищи и, наконец, лабильное течение сахарного диабета. В результате у ребенка наступает состояние гипогликемии, которое проявляется вялостью и слабостью, головной болью и ощущением сильного голода. Это состояние может быть началом гипогликемической комы.

 

 

 

Гипогликемическая кома

Уже при первых признаках гипогликемии – вялости, слабости и потливости – нужно бить тревогу и стремиться повысить сахар в крови. Если этого не сделать, может быстро развиться гипогликемическая кома: у ребенка появится дрожание конечностей, начнутся судороги, он некоторое время будет находиться в очень возбужденном состоянии, а затем наступит потеря сознания. При этом дыхание и артериальное давление остаются нормальными, температура тела тоже обычно в норме, запах ацетона изо рта отсутствует, кожа влажная, уровень сахара в крови падает ниже 3 ммоль/л.

После коррекции уровня сахара в крови здоровье ребенка восстанавливается. Однако если такие состояния повторяются, то диабет может перейти в лабильную стадию, когда подбор дозировки инсулина становится проблематичным, и ребенку грозят более серьезные осложнения.

Если диабет не удается компенсировать, то есть по каким-то причинам у ребенка не нормализуется уровень глюкозы в крови (ест много сладкого, не подобрать дозу инсулина, пропускает инъекции инсулина, отсутствует регуляция физической нагрузки и т. д.), то это чревато очень серьезными последствиями, вплоть до кетоацидоза и диабетической комы.

Кетоацидоз

Это острое состояние, которое возникает на фоне декомпенсированного сахарного диабета у детей, то есть когда уровень сахара в крови бесконтрольно и быстро меняется.Основные его характеристики таковы. Ребенок выглядит очень слабым и вялым, у него пропадает аппетит и появляется раздражительность. К этому присоединяются двоение в глазах, боли в области сердца, в пояснице, в животе, тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. Ребенок страдает бессонницей, жалуется на плохую память. Изо рта чувствуется запах ацетона. Это клиническая картина кетоацидоза, который может перерасти в еще более грозное осложнение, если не принять срочных лечебных мер. Это осложнение называется кетоацидотическая кома.

Кетоацидотическая кома

Это осложнение развивается после кетоацидоза в течение нескольких дней – обычно от одного до трех. Признаки осложнения в этот период изменяются и ухудшаются. Под комой понимают полную утрату сознания и отсутствие нормальных рефлексов.

Признаки кетоацидотической комы

• Начинается кома с общей слабости, повышенной утомляемости, частого мочеиспускания.

• Затем присоединяются боли в животе, тошнота, многократная рвота.

• Затормаживается сознание, а потом полностью утрачивается.

• Изо рта чувствуется сильный запах ацетона.

• Дыхание становится неравномерным, а пульс – частым и слабым.

• Артериальное давление сильно падает.

• Затем частота мочеиспусканий сокращается, и они вообще прекращаются. Развивается анурия.

Если кому не остановить, начинается поражение печени и почек.Эти клинические проявления подтверждает лабораторная диагностика. В состоянии кетоацидотической комы лабораторные исследования показывают следующие результаты:

• высокий уровень сахара в крови (более 20 ммоль/л); ^ наличие сахара в моче;

• снижение кислотности крови до 7,1 и ниже, которое называется ацидозом (это очень опасное состояние, так как уровень кислотности 6,8 считается смертельным);

• наличие ацетона в моче;

• повышение кетоновых тел в крови;

• из-за поражения печени и почек в крови увеличивается количество гемоглобина, лейкоцитов и эритроцитов;

• в моче появляется белок.

К причинам кетоацидотической комы относятся длительно текущий и плохо поддающийся лечению сахарный диабет, стрессовые ситуации, тяжелые физические нагрузки, гормональная перестройка в организме подростков, грубые длительные нарушения углеводной диеты, острые инфекционные заболевания.Этот вид диабетической комы очень опасен, поскольку поражает все органы и системы так, что заболевания могут стать необратимыми. Нельзя запускать осложнение, его необходимо купировать в самом начале. Для этого нужны лечебные воздействия, о которых пойдет речь в главе «Лечение диабета и его осложнений», а также диета и режим.

Гиперосмолярная кома

Это еще один вид диабетической комы, которая может наступить у ребенка при запущенном, длительно текущем или не поддающемся лечению заболевании. Вернее сказать, при диабете, которым плохо занимались родители, ведь ребенок еще не может серьезно относиться к своему недугу, тщательно контролировать диету, физические нагрузки и введение инсулина. Всем этим должна заниматься мама, которой необходимо понимать, что пропущенные или не вовремя сделанные инъекции инсулина – это уже первый шаг к развитию декомпенсации диабета и, как следствие, к его осложнениям.

Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем ДКА, и проявляется сильным обезвоживанием организма ребенка. Кроме того, поражается нервная система ребенка. Лабораторные анализы показывают очень высокий уровень сахара в крови (более 50 ммоль/л) и повышенное содержание гемоглобина и гематокрита, которые делают кровь слишком загущенной. Диагноз гиперосмолярной комы ставится после того, как лабораторные исследования подтвердят еще один очень важный и характерный показатель – повышение осмолярности плазмы крови, то есть очень высокое содержание ионов натрия и азотистых веществ.

Признаки гиперосмолярной комы у ребенка

• Слабость, утомляемость.

• Сильная жажда.

• Судороги и другие нарушения нервной системы.

• Постепенная потеря сознания.

• Дыхание частое и поверхностное, изо рта чувствуется запах ацетона.

• Повышение температуры тела.

• Повышенное вначале количество выделяемой мочи, затем уменьшается.

• Сухие кожа и слизистые оболочки.

Хоть гиперосмолярная кома встречается у детей гораздо реже других осложнений, она представляет серьезную опасность по причине сильного обезвоживания организма и нарушений нервной системы. Кроме того, быстрое развитие этой разновидности комы не позволяет медлить с медицинской помощью. Врача нужно вызвать сразу, а самим родителям оказать неотложную помощь ребенку.

Однако банальная истина говорит о том, что лучше не допускать таких осложнений и внимательно следить за состоянием ребенка, который болеет сахарным диабетом

 

Молочно-кислая кома

Эта разновидность комы развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов, но имеет другие характерные признаки – боли в мышцах и пояснице, одышку и тяжесть в сердце. Иногда к ним присоединяется тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. При частом пульсе и неравномерном дыхании артериальное давление понижено. Кома начинается с необъяснимого возбуждения ребенка – он задыхается, нервничает, но вскоре наступает сонливость, которая может перейти в потерю сознания. При этом все привычные для сахарного диабета анализы в норме – уровень сахара нормальный или чуть повышен, в моче нет ни сахара, ни ацетона. Да и количество выделяемой мочи тоже находится в пределах нормы. Молочно-кислую кому определяют по другим лабораторным признакам: в крови обнаруживают повышенное содержание ионов кальция, молочной и виноградной кислот.

Поэтому рекомендуется не затягивать с диагностикой, а при появлении первых признаков (помните: кома развивается стремительно) немедленно вызывать «скорую» и оказывать первую помощь (об этом в следующей главе).

 

 

 

 

 

 

 

Глава II.Сестринская помощь при сахарном диабете

2.1.Сестринская помощь при гипогликемической и гипергликемической коме

 

 

Неотложная помощь при гипогликемической коме

Зависит от тяжести состояния: если больной в сознании, необходимо дать пищу богатую углеводами (сладкий чай, белый хлеб, компот).Если больной без сознания –внутревенное струйное введение 20-50 мл 20-40 % раствора глюкозы.При отсутствии сознания в течение 10-15 минут-внутревенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы до тех пор ,пока боьной не придет в сознание.

Неотложная помощь при гипергликемической коме

Немедленная госпитализация. Согреть больного. Промыть желудок 5%

раствором гидрокарбоната  натрия или изотоническим раствором хлорида натрия(часть раствора оставляется в желудке).Очистительная клизма с теплым 4 % раствором натрия гидрокарбоната. Оксигенотерапия. Внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида из расчета20мл/кг массы тела (в капельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин).Введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/ч в 150-300 мл изтонического раствора натрия хлорида (в первые 6 часов вводят 50% всего количества жидкости)

 

 

 

2.2 Роль м/с в организации школ «Школа сахарного диабета»

 

 

Цель и задачи школы - это обучение больных сахарным диабетом методам самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.

Что касается детей, то обучение в «Школе сахарного диабета» необходимо адаптировать к возрасту и степени полового созревания пациента. На этом принципе основывается формирование возрастных групп обучаемых.

1)В первую группу включают  родителей новорожденных и детей  первых лет жизни, больных сахарным  диабетом. Маленькие пациенты полностью  зависят от родителей и медицинского  персонала (прием пищи, инъекции, мониторинг), поэтому нуждаются в формировании  близких отношений с обеспечивающим  медицинскую помощь работником. Немаловажно создание психологического  контакта с матерью больного  ребенка, поскольку на фоне нарастающего  стресса у нее снижается связь  с ребенком и отмечается депрессия. Проблемами, которые необходимо  решать обучающей «бригаде» медицинских  работников в данном случае, являются: колебание настроения у больного  диабетом новорожденного ребенка; сопряженность инъекций и контроля  уровня глюкозы в крови с  болевыми ощущениями, которые возникают  вследствие медицинских манипуляций  и ассоциируются у ребенка  с белым халатом врача. Эти  препятствия обуславливают необходимость  установления доверительных отношений  с семьей больного ребенка  и обучения мониторингу за  течением диабета, поскольку гипогликемия у новорожденных встречается часто и может приводить к тяжелым осложнениям.

2) Во многих странах  мира широко обсуждалась целесообразность  обучения дошкольников с сахарным диабетом и то, зависят ли конечные исходы сахарного диабета от обучения в этой возрастной группе. Однако родители сообщают о необходимости, значимости обучения и поддержки.