Сестринский уход при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеопороз, остеоартроз, подагра

Сестринская помощь.

При опросе пациента медсестру должны интересовать сведения о заболеваниях и травмах суставов в предыдущие годы, характере профессиональной деятельности и занятиях спортом, наличии других заболеваний (ожирение, сахарный диабет). Анализ жалоб и данных объективного обследования дополняет клиническую картину заболевания и позволяет поставить сестринский диагноз – сформулировать проблемы пациента:

• хронические боли в суставах, усиливающиеся при физических нагрузках;

• ограничение подвижности суставов и физической активности пациента;

• нарушение сна вследствие боли в суставах;

• потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его лечения и реабилитационных мероприятиях.

Медсестра выясняет степень осведомленности больного и его родственников о заболевании, информирует их о сущности OA, необходимости и безопасности лабораторных исследований и лечебных мероприятий, ожидаемых результатах. Механическая разгрузка пораженных суставов способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома и тормозит прогрессирование OA. Медсестра объясняет пациенту, какова должна быть техника ходьбы, почему необходимо избегать резких движений, ношения тяжестей, длительного стояния и пребывания в фиксированной позе, почему целесообразно чередовать ходьбу и отдых. С целью укрепления мышц она обучает пациента выполнять пассивные движения в суставах, упражнения на изометрическое сокращение мышц, делает массаж. Она обеспечивает больному достаточный отдых и сон, спокойную окружающую обстановку, обучает его технике расслабления и дает перед сном предписанные врачом успокаивающие, снотворные и обезболивающие препараты. При тяжелом течении заболевания возникает необходимость научить пациента пользоваться тростью, костылями, ходунками. Медсестра контролирует выполнение предписаний врача, выявляет неблагоприятные побочные действия лекарственных средств, следит за динамикой клинических проявлений OA и своевременно информирует об этом врача. Принципы лечения. На решение основных проблем больного OA направлено комплексное лечение, цель которого – замедлить прогрессирование дегенерации (разрушения) суставного хряща и сохранить функцию сустава; комплексное лечение включает в себя немедикаментозную (диету, физио-, фито-, трудотерапию, лечебную физкультуру, массаж) и медикаментозную терапию. Успех лечебных и реабилитационных мероприятий во многом зависит от эффективности взаимодействия медсестры и врачей (семейного врача, гериатра, ревматолога, физиотерапевта, диетолога).В комплексном лечении ОА ведущую роль играет медикаментозная терапия:

• актуальная – способствующая купированию болевого синдрома и воспалительных процессов (синовит) и состоящая в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидных обезболивающих средств (трамал и др.);

• базисная – направленная на замедление и предупреждение дегенерации (разрушения) суставного хряща и улучшение его функций путем использования хондропротекторов (хондроитин/хондроксид, румалон, артепарон, дона и др.);

• дополнительная – локальная – терапия (внутрисуставное введение глюкокортикоидных гормонов, анестезирующих средств). Наиболее эффективными лечебными средствами являются НПВП и хондропротекторы. Применение НПВП сопровождается неблагоприятными (побочными) эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и кроветворной систем (эрозии и язвы желудка с возможным возникновением кровотечений и перфораций; повышение артериального давления и декомпенсация сердечной недостаточности; снижение функции почек и агрегационных свойств тромбоцитов). В гериатрической практике используют относительно безопасные препараты – диклофенак, кетонал, целебрекс, мовалис, ксефокам, аулин.В сферу деятельности медсестры входят аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей, физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, УВЧ, электрофорез новокаина, анальгина и др.), лечебная физкультура и массаж. В случае хирургического лечения, в первую очередь тотального эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава (больной сустав полностью заменяется искусственным) – у пациента возникают дополнительные проблемы, в решении которых наряду с врачом немаловажную роль играет медсестра. Она способствует предупреждению и лечению болевого синдрома, обусловленного оперативным вмешательством, обучает пациента приемам самоухода, предупреждения повреждений (травм) сустава, инфекци-онных и тромбоэмболических осложнений, нарушений целостности кожных покровов (пролежней) в послеоперационном периоде, информирует о допустимом объеме и характере физической активности. Профилактика ОА – достаточно сложная задача. Она заключается в раннем выявлении и лечении наследственных аномалий развития опорно-двигательного аппарата, модификации профессиональной деятельности с исключением длительных статических и однообразных механических нагрузок на суставы, коррекции избыточной массы тела. С целью профилактики прогрессирования OA применяют комплекс по механической разгрузке пораженных суставов, обеспечению личной безопасности пациента и безопасности окружающей среды, предотвращению падений, а также проводят длительное медикаментозное лечение препаратами, способствующими замедлению и предупреждению разрушения суставного хряща и улучшению функций сустава.

Подагра.

Подагра (от греч. padagra – капкан для ног) – хроническое заболевание, развивающееся в результате нарушений пуринового обмена, увеличения содержания мочевой кислоты в крови и отложения кристаллов ее натриевой соли (уратов) в тканях. Это заболевание диагностируют у 0,1% населения, преимущественно у мужчин старше 40 лет, реже – у женщин старше 60 лет. Заболеваемость подагрой в последние годы неуклонно возрастает и колеблется в пределах 5–50 и 1–9 случаев соответственно на 1000 мужчин и женщин. К тому же подагра «молодеет» – случаи заболевания в 30–40 лет не являются редкостью.

Этиология и патогенез. Мочевая кислота – конечный продукт ферментативного расщепления пуриновых оснований. Увеличение ее концентрации в крови (гиперурикемия) может быть наследственного (генетического) происхождения, отмечается при повышенном содержании в пищевом рационе богатых пуринами продуктов (телятина, говядина, баранина, печень, почки, рыба и др.), а также при нарушении (снижении) выведения мочевой кислоты из организма почками.

 Клиника и диагностика. Распознать подагру помогает достаточно типичная и демонстративная картина начала и развития острого подагрического артрита. Внезапно, обычно ночью, появляется резкая боль в большом пальце стопы, сопровождающаяся его припухлостью, яркой гиперемией и повышением температуры кожи. Эти явления быстро нарастают в течение нескольких часов, нередко сопровождаются лихорадкой и ознобом, а через 7–10 дней стихают или исчезают полностью. Провоцируют приступ подагры прием алкоголя и переедание, обострение сопутствующих заболеваний, травма и переохлаждение, хирургические процедуры, лекарственные препараты (чаще всего – диуретики).При каждом новом обострении подагры в процесс вовлекаются все новые и новые суставы: пальцев ног и рук, голеностопные, коленные. С течением времени в области локтевых суставов, ахиллова сухожилия, на больших пальцах ног и пальцах рук, ушных раковинах образуются специфические образования – тофусы (узелки), содержащие ураты. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность суставов. Наиболее важным диагностическим признаком острого подагрического артрита, отмечаемым при осмотре пациента, является одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава с классическими признаками воспалительного процесса (припухлость, краснота, повышение температуры кожи, боль при движении, ограничение подвижности). Эта локализация подагрического артрита отмечается почти у 90% больных. Для подагры характерно повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови – более 0,42 ммоль/л и 0,36 ммоль/л соответственно у мужчин и женщин. Исследование крови позволяет обнаружить неспецифические признаки воспалительного процесса – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, положительную реакцию на С-реактивный белок. К характерным признакам заболевания относят обнаружение на рентгенограммах суставов крупных субкортикальных кист с уплотненными краями без эрозии. Подтверждает диагноз выявление кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов) в синовиальной жидкости суставов и специфических узелках (тофусах) с помощью поляризационной микроскопии. Для своевременного выявления поражений мочевыделительной системы необходимы общий анализ мочи, определение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови и УЗИ мочевого пузыря и почек.

Сестринская помощь. Принципы сестринского ухода при обменно-дистрофических заболеваниях

суставов (ОА, подагра) во многом идентичны. В перечень анамнестических данных при подозрении на подагру входят сведения об эпизодах острой суставной боли в предыдущие годы, о наличии факторов риска развития заболевания: повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), питание с избыточным содержанием пуринов, злоупотребление алкоголем, травмы суставов, хирургические вмешательства и применение некоторых лекарственных средств (мочегонные, цитостатические препараты и др.). Медсестра способствует созданию доброжелательных и доверительных отношений с пациентами его родственниками, стремится снять их сомнения  и страхи относительно результатов лечения и вселить веру в выздоровление. Она информирует пациента о необходимости проведения тех или иных лабораторных и инструментальных исследований, приемах самоухода, принципах профилактических и лечебных мероприятий.

Принципы лечения. Основные проблемы больного подагрой – острые или хронические боли в суставах, постепенно развивающееся ограничение их подвижности, психологическая неустойчивость в связи с дефицитом знаний о заболевании и снижением физической активности. Основная роль в решении этих проблем принадлежит диетотерапии и лекарственному лечению, направленным на уменьшение содержания мочевой кислоты в крови, купирование острых болевых приступов и предупреждение их рецидивов. Ограничивают долю в рационе пищевых продуктов, богатых пуриновыми основаниями (см. таблицу).Рекомендуют обильное питье (2–2,5 л/сут), в том числе маломинерализованные минеральные воды и ощелачивающие напитки. Исключают или резко ограничивают потребление алкогольных напитков, особенно пива. При сочетании подагры и ожирения показана малокалорийная диета. Медикаментозная терапия – важнейшее звено комплексного лечения подагры. При остром подагрическом артрите используют НПВП (индометацин, вольтарен, мовалис, ксефокам и др.), глюкокортикоиды (преднизолон, бетаметазон, периартикулярно или парентерально), дозы и длительность применения которых определяет врач. В отдельных случаях и строго по показаниям назначают колхицин, дающий выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект и, к сожалению, – существенные побочные (токсические) реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.Тяжелое течение подагры с поражением почек является показанием к применению плазмообмена экстракорпорально модифицированной аутоплазмой. Для профилактики рецидивов заболевания применяют антигиперурикемические средства, способствующие снижению образования мочевой кислоты (аллопуринол) и повышению выведения ее из организма (сульфинпиразон, кетазон), и энтеросорбенты (полифепам). Цель антигиперурикемической терапии – растворение имеющихся кристаллов мочевой кислоты и профилактика нового кристаллообразования, что может быть достигнуто при поддержании содержания мочевой кислоты в сыворотке крови на уровне ниже точки насыщения (≤ 360 мкмоль/л, или 6 мг/дл).

Профилактическая работа медсестры включает в себя: обучение больного здоровому образу жизни (организации правильного питания, уменьшению массы тела при ожирении, прекращению – уменьшению – потребления алкоголя, особенно пива, и табакокурения); исключение применения лекарств, повышающих концентрацию мочевой кислоты в крови. Раннее выявление и лечение гиперурикемии и подагры – важное звено совместной профилактической деятельности врача и медсестры.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Используемая литература:

 

1. Аникин С.Г. Применение  лекарственных препаратов для  лечения остеопороза // Мед.совет. – 2010; 7–8: 50–56.

2. Барскова В.Г. Диагностика и лечение подагры. – М.: Гринвуд, 2009. – 24 c.

3. Барскова В.Г. Хроническая подагра: причины развития, клинические проявления, лечение //Тер.архив. – 2010; 1: 64–68.

4. Зоткин Е., Григорьева  А. Пути повышения эффективности  терапии остеопороза // Врач. – 2007; 11: 40–44.

5. Петрова М.С., Шемеровская Т.Г., Мазуров В.И. Актуальные  проблемы лечения подагры //Вестн. СПбМАПО. – 2009; 3: 40–44.

6. Рубин М.П., Чечурин  Р.Е. Диагностика, профилактика и  лечение остеопороза в поликлинических условиях // Тер.архив. – 2011; 1: 32–38.

7. Цурко В.В., Хитров Н.А. Остеоартроз: патогенез, клиника и лечение // Лечащий врач. – 2000; 9: 30–38.