Сестринский уход за больными с нарушениями мозгового кровообращения

сестринский Уход За БоЛьныМИ С наРУШЕнИяМИ МоЗгового КРовооБРащЕнИя.

 

Острые нарушения мозгового  кровообращения (ОНМК) являются важнейшей  медико-социальной проблемой, что обусловлено  их высокой долей в структуре  заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.

В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 человек на 100 000 населения. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране в структуре общей смертности занимает второе место, ненамного уступая смертности от заболеваний сердца. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35 %, увеличиваясь на 12–15 % к концу первого года. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности.

В России возвращаются к трудовой деятельности – 23%,постоянная медико-социальная поддержка требуется – 85%, глубокая инвалидизация до конца жизни – 30% Решающее значение в снижении смертности и инвалидности вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные факторы. Однако существенный эффект в этом отношении может также дать правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволяет снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20 % и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начала не менее чем у 70 % выживших пациентов. Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 суток после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни больных, перенесших инсульт. До поступления в стационар врачами скорой медицинской помощи и другими медицинскими работниками на дому и/или в машине проводятся неотложные мероприятия, выполняемые с целью остановки кровотечения и борьбы с отеком мозга.

Инсульт (insulto – скачок, лат.), инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, удар или, как в старину говорили, апоплексический удар - это острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется закупоркой или разрывом сосудов мозга и внезапным (от нескольких минут до нескольких часов) появлением симптомов повреждения мозга или его оболочек, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в достаточно короткий промежуток времени.

Инсульт, как правило, не является единовременным событием. Скорее, его можно считать, развивающимся во времени и пространстве, процессом, проходящим стадии от незначительных функциональных изменений до необратимого структурного поражения мозга – некроза (омертвения клеток мозга). Различают геморрагический инсульт, при котором происходит кровоизлияние в мозг и ишемический инсульт, возникающий вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу мозга и сопровождающийся размягчением участка мозговой ткани – инфарктом мозга.

У многих больных инсульт возникает внезапно, но иногда ему предшествуют предшественники.

Например, при гипертонической болезни и атеросклерозе появляется шум в ушах, тяжесть в голове, головная боль и головокружение, появляется преходящая слабость руки, ноги, иногда резкая общая слабость.

Геморрагический инсульт  чаще происходит днем после стресса, эмоционального напряжения.

У больного наступает  парез (паралич) рук и ног, обычно с одной стороны (например, правой руки и ноги при кровоизлиянии  в левое полушарие головного мозга), нарушается речь. Многие больные теряют сознание, не реагируют на окружение, в первые часы, могут быть судороги, рвота, храпящее дыхание.

Ишемический инсульт  может произойти в любое время  суток, чаще ночью во время сна, иногда он развивается постепенно. Например, сначала онемеет рука, затем половина щеки, а в дальнейшем затрудняется речь. Вопрос о госпитализации решает врач. Если возможно больной госпитализируется в неврологической отделение, чаще в первые дни после инсульта больной находится в отделении интенсивной терапии или в реанимации.

После инсульта у больных  могут сохраняться более или  менее длительное время различные  нарушения сознания, двигательных (параличи, парезы), расстройства речи, чувствительности, мочеиспускания.

Во время нахождения больного в неврологическом стационаре с ним работает мультидисциплинарная бригада, в состав которой входит реаниматолог, невропатолог, терапевт, уролог, хирург, логопед, гематолог, реабилитолог, специалист по лечебной физкультуре, массажистки, медицинские сестры.

Главные факторы риска — это повышенное артериальное давление и атеросклероз (сужение артерий из-за отложения в их стенках воскоподобного вещества - холестерина). Частота инсультов в последние десятилетия снизилась в основном потому, что люди стали лучше понимать, насколько важно контролировать повышенное артериальное давление и содержание холестерина в крови.

К инсультам относят ишемический  инсульт (инфаркт мозга) (до 80% всех случаев), геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг) (около 10% случаев) и субарахноидальное кровоизлияние (около 5%).

Ишемический инсульт  чаще всего развивается при сужении  или закупорке артерий, питающих головной мозг. Не получая необходимых  им кислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии

• Атеротромботический инсульт как правило возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и способствует тромбообразованию. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. Не редко атеротромботический инсульт предваряется транзиторными ишемическими атаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют.

• Кардиоэмболический инсульт возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.

• Гемодинамический инсульт обусловлен гемодинамическими факторами – снижением артериального давления (физиологическим, например, во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.). Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.). Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии сосудистой системы мозга).

• Лакунарный инсульт обусловлен поражением небольших перфорирующих артерий. Как правило, возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия

или монопарез).

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии возникает на фоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скудная неврологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими нарушениями.

Больному с ОНМК необходим абсолютный покой, его положение в постели – на спине с приподнятым головным концом кровати. Сестра или сиделка должны вынуть изо рта больного зубные протезы (если они есть), положить на голову больного пузырь со льдом, а к ногам – грелку.

Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар  так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость  прогноза инсульта от времени начала его лечения. Кроме того, в первые часы инсульта могут развиться различные жизнеугрожающие состояния, которые можно спрогнозировать, предотвратить и оказать помощь вслучае их развития:

• нарушение проходимости дыхательных  путей и дыхательная недостаточность;

• нарушения глотания, приводящие к аспирации, обезвоживанию и голоданию;

• судорожные припадки;

• тромбоэмболия легочной артерии;

• инфекции.

Госпитализация в первые 1-3 ч  после начала заболевания оптимальна, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента.

Наилучшим вариантом является госпитализация больных вмногопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ангиографии, а также ангио-неврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих больных. Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации.

Неотложные  мероприятия при поступлении.

Неотложные мероприятия при  поступлении складываются из:

1) оценки адекватности  оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог;

2) неврологического осмотра;

3) выполнения необходимого минимума лабораторных исследований;

4) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения;

5) решения вопроса о месте  пребывания больного.

1. Обеспечение оксигенации осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями для начала ИВЛ являются:

• PaO2 55 мм рт. ст. и ниже.

• Жизненная емкость  легких (ЖЕЛ) менее 12 мл на 1 кг массы  тела.

• Клинические критерии: тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония.

Артериальное давление (АД) не принято снижать, если оно не превышает 160-170 мм рт. ст. для систолического и 100-110 мм рт. ст. для диастолического давления. Гипотензивная терапия проводится малыми дозами бета-адреноблокаторов или блокаторов АПФ, не вызывающими существенных изменений вауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15–20 % от исходных величин. При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко наблюдаются приступы судорог.

Купирование их необходимо, во что бы то ни стало. С этой целью используют реланиум, вводимый внутривенно. В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов.

2. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, а если возможно, то и чувствительной сферы, речи.

3. Далее выполняют необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролитыплазмы, газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки.

4. Сразу же после этого проводят КT или МРT головного мозга и решают вопрос о тактике лечения. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. При инфарктах рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция.

5. Далее решается вопрос о месте пребывания больного в клинике.

Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы), симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций, гомеостаза декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, эндокринная патология. Во всех остальных случаях госпитализация проводится в ангионеврологические отделения с палатами интенсивной терапии.

 

Уход За БоЛьныМ в оСтРый пЕРИод ИнСУЛьта

Правильный уход за больным  в острый период инсульта имеет чрезвычайное значение, потому что позволяет предупредить осложнения, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Эти осложнения могут стать причиной ухудшения состояния и плохого исхода заболевания, если их не предотвратить. Дело в том, что нарушение работы мозга из-за инсульта, наряду с вынужденным длительным пребыванием в постели, при плохом уходе могут привести к воспалению легких, пролежням, мышечным контрактурам, тромбофлебитам. Этих осложнений с успехом удается избежать, если сам больной и его близкие правильно выполняют рекомендации по уходу.