Шпаргалка по "Фармакологии"

Этот новый нейротрансмиттерный механизм получил название объёмной передачи. Он основан на медленной диффузии нейромедиаторов по межклеточному пространству и их действии на отдалённые от места выброса — несинаптические рецепторы. Например, в органах, имеющих в своём составе гладкую мышечную ткань мезенхимного типа, терминали нервных волокон заканчиваются не непосредственно на миоцитах, а между ними. И после поступления нервного импульса, медиатор распространяется диффузно, возбуждая сразу многие клетки. Такой механизм обнаружен в стенках кровеносных сосудов, трубчатых внутренних органов, а также в отдельных мелких мышцах (цилиарных).

Вопрос № 5.

Вопрос  № 6.

Известно, что в формировании мотиваций  разного биологического характера принимают участие одни и те же нейромедиаторы, но в разнообразных комбинациях в разных структурах мозга.

Патологические мотивации также  имеют свое объяснение. Наиболее распространены те мотивации, которые связаны с приемом психотропных веществ. Общим механизмом их влияния на организм является изменение передачи сенсорных сигналов в головном мозге (блокирование полное или частичное), нарушение взаимодействия медиаторных систем в нервных центрах.

Основой действия психотропных веществ  является конкуренция за места на рецепторах, которые чувствительны  к определенным видам медиаторов. В результате изменяются прием, передача и обработка информации. Современные психофизиологические исследования дают возможность составить представление о тех драматических событиях, которые разворачиваются в нашем мозге после приема разных психотропных веществ.

Вопрос № 7. 

Основные задачи Психофармокотерапии: быстрейшее купирование острой психопатологической симптоматики; полное устранение психопатологической симптоматики (долечивание) и стабилизация состояния; восстановление исходного, прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации (психотерапевтическая и социальная реабилитация); предупреждение или снижение риска развития психических расстройств в сложных условиях жизнедеятельности и обострения раннее выявленных заболеваний.

Наиболее часто выделяют следующие классы психотропных средств: нейролептики (антипсихотики), антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, ноотропы, средства, стабилизирующие настроение. Следует учитывать условность такого деления, поскольку препараты из различных групп нередко имеют сходную химическую структуру, могут воздействовать на одни и те же рецепторные комплексы. Выделяется ряд препаратов, сочетающих несколько психотропных эффектов (например, сочетание антидепрессивного и антипсихотического эффекта у эглонила, антидепрессивного и транквилизирующего — у алпразолама, антидепрессивного и психостимулирующего — у сиднофена, ноотропного и транквилизирующего — у фенибута). Кроме того, отчетливые психотропные эффекты обнаруживают у многих средств, применяемых в соматической практике, — антигистаминных, α- и β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, гормонов щитовидной железы и др.

Принципы психофармакотерапии

При применении психофармакологических средств руководствуются определенными  принципами.

• Принцип первый. Принцип  динамической переоценки диагноза (стойкость  или податливость симптомов болезни  к определенным лекарствам может  служить диагностическим критерием).

• Принцип второй. Психофармакотерапия – основная, но не единственная составляющая лечения. Ее должны дополнять психотерапия, соматотропное лечение (антиаллергическое, антимикробное, общеукрепляющее и т.п.), другие виды биологической терапии психических расстройств (ЭСТ - электросудорожная терапия, инсулинотерапия и т.п.).

• Принцип третий. Опосредованное влияние психофармакотерапии на психическое расстройство определяет длительные сроки лечения и необходимость длительной поддерживающей терапии, а в ряде случаев — пожизненной.

• Принцип четвертый. В  каждом последующем обострении психического расстройства выбор препаратов для  данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том  числе и семейным анамнезом) об эффективности  определенных лекарственных средств  и их переносимости.

• Принцип пятый. В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за динамикой побочного  действия лекарств и управлять их развитием. Подобный мониторинг часто  предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль, как безопасности, так и оптимальной эффективности  применяемых назначений.

• Принцип шестой. Принцип  информированного согласия. Во всех случаях, когда это возможно, больной должен знать о преимуществах и недостатках  предлагаемого лечения. В случаях  высокой вероятности тяжелых  осложнений это согласие должно быть зафиксировано письменно.

• Принцип седьмой. Принцип  постоянного повышения уровня комплайенса (подчинения больного режиму назначений, сотрудничества с врачом). Врач отвечает за разработку лечебной тактики. Больной отвечает за ее исполнение. Если больной не способен следовать назначениям врача, эту ответственность берет на себя медицинский персонал.

Вопрос № 8.

1. Принцип добровольности соответствует требованиям сегодняшнего дня и способствует достижению максимальных положительных результатов в лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях. Данный принцип перекликается с биомедицинским принципом автономии пациента, который понимается как форма личной свободы действий, при которой больной совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Рассматриваемый принцип предполагает уважение автономии пациента, в частности, то, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшее действия последнего.

2. Принцип постоянного  уточнения клинико-диагностической  оценки является одним из основополагающих принципов психофармакотерапии в психиатрии. Задачей клинициста является обобщение наблюдаемых у больного симптомов на как можно более высоком уровне диагностики с учётом объективных и субъективных (психопатологических и лабораторных) показателей. При осуществлении этой задачи клиницист должен представлять, что в психиатрической диагностике симптомы нарушения психики играют такую же роль, как и неврологические знаки в топической диагностике в клинике нервных болезней.

3. Принцип недостаточности  психофармакотерапии заключается в том, что психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления. Хотя лекарственная терапия и может быть основным условием улучшения или выздоровления, но почти всегда встречаются как необходимость социально-психологических и образовательных мероприятий, так и показания для психотерапии, физиотерапии и других немедикаментозных мероприятий.

4. Принцип адекватности  лечения заключается в определении длительности лечения и времени его начала в зависимости от стадии болезни (острая фаза, обострение, рецидив, период стабилизации улучшения, период стабильного психического состояния). Доказано, что после купирования острой фазы больному необходимо продолжить лечение в течение нескольких месяцев с целью предотвращения возможного обострения состояния. Динамика болезни определяет необходимость и длительность поддерживающей и профилактической терапии. В частности, профилактика может быть и не показана в случае неосложнённого первичного эпизода. И наоборот, больные с многочисленными обострениями, наследственной отягощённостью, затяжным или крайне тяжёлым течением первичного эпизода требуют продолжительного лечения

5. Принцип взвешивания  соотношения предполагаемой пользы  и степени риска негативных  последствий терапии. Психические и соматические противопоказания должны быть тщательно взвешены и учтены. Примером может служить отказ от применения бензодиазепинов при лечении панических расстройств у больных, у которых в анамнезе есть указания на злоупотребления алкоголем или седативно-снотворными средствами. Это связано с повышенным риском злоупотребления или формирования зависимости к этим препаратам у таких больных.

Соматические состояние  заслуживает не меньшего внимания, чем психическое. Наличие интеркуррентных  заболеваний повышает вероятность  осложнений, вызванных препаратами, которые в других случаях являются вполне подходящими. Такие препараты, как вальпроевая кислота или карбамазепин, обмен которых осуществляется в основном в печени, более удобны при аффективных расстройствах, чем литий при существенном снижении функции почек [9].

6. Принцип преемственности предполагает строгий учёт предшествующего лечения у больного. В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в т. ч. и семейным анамнезом) о переносимости определённых лекарственных средств этим больным. При этом психиатру следует помнить о ряде обстоятельств. Во-первых, надо учитывать субъективное отношение больного к тому или иному виду воздействия, которое он уже получал раньше, веру его в назначаемый вид лечения. Во-вторых, многие медикаменты и физические факторы могут существенно изменять ответную реакцию организма на последующее воздействие. Следует учитывать активное влияние многих физиотерапевтических факторов на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств, а также взаимодействие и взаимовлияние лечебных средств [20, 21]. Например, применение антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов железа резко повышает чувствительность организма к ультрафиолетовым лучам. В-третьих, повторное применение одного и того же фактора возможно лишь через определённые промежутки времени, колеблющиеся для различных факторов от 1,5–2 до 6–12 месяцев, что объясняется последействием всех физиотерапевтических процедур.

7. Принцип направленности  психофармакотерапии на ключевые психопатологические симптомы и динамической оценки её на протяжении всего курса лечения. К примеру, у больных с биполярными расстройствами наиболее тонкими прогностическими показателями приближающегося обострения являются чрезмерно приподнятое настроение, уменьшение потребности во сне или ускорение темпа речи. Повышенное внимание к возможному появлению этих симптомов позволит как можно раньше начать лечение, предотвращая тем самым максимальное возобновление симптоматики.

Также необходимо иметь представление  о различной последовательности исчезновения симптомов в процессе проводимой терапии. Так, в процессе лечения депрессивных состояний  такие вегетативные проявления, как  расстройство сна и аппетита, поддаются  лечению значительно быстрее, чем  другие, что необходимо учитывать  в принятии решения о продлении  лечения и в построении правильной психотерапевтической тактики.

8. Принцип мониторинга  концентрации психотропных средств обеспечивает контроль как безопасности, так и оптимальной эффективности применяемых назначений, абсолютно необходимый при массивной политерапии, поскольку позволяет, как минимум оценить изменение концентрации в плазме крови наиболее эффективного в комбинации лекарственного средства. Он важен также при использовании препаратов с узким терапевтическим диапазоном (карбамазепин, фенитоин, тиоридазин, амитриптилин), при нелинейной кинетике лекарственного средства, когда нет прямой зависимости между дозой препарата и его концентрацией в крови в пределах терапевтического уровня, при клинически значимом нарушении функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта и при сомнении в регулярности приёма препарата.

9. Принцип осторожности  при лечении больных преклонного  возраста. Данныебольные особенно чувствительны к таким побочным действиям, как ортостатическая гипотония, экстрапирамидные синдромы (в т. ч. поздние дискинезии), холинолитические симптомы (задержка мочи, паралитическая непроходимость кишечника). У этих пациентов имеется, как правило, отягощённость соматическими заболеваниями и дефицит гностических функций. Лечение следует начинать с очень низких доз и очень медленно их повышать, при этом имеет значение также простой способ дозирования (в одной суточной дозе), хотя при больших дозах следует их делить на несколько приёмов, зато применение дюрантных препаратов иногда бывает проблематичным из-за атрофии мышечной массы. Исследования сравнительной эффективности лекарственных средств доказывают целесообразность применения в преклонном возрасте препаратов, действующих слабо холинолитически, особенно антипсихотиков нового поколения.

Родственников и опекунов следует всегда информировать о  возможных побочных действиях, которые  могут появиться, и о значении систематического приема лекарственных  средств [5, 11].

10. Принцип учёта  фактора беременности. С переводом пациенток на атипичные антипсихотики увеличивается риск незапланированной беременности, учитывая исчезновение постнейролепической гиперпролактинемии и улучшение социальных контактов. Необходима подготовка всех женщин фертильного возраста относительно планирования беременности, применения при беременности лекарственных средств, способа питания, ограничения вредных привычек, а также риска рецидива психоза в послеродовый период.

Лучше не рекомендовать антипсихотические  препараты беременным, особенно в  первом триместре, учитывая риск тератогенного  действия. Это не всегда возможно, тем  более что иногда психоз может  представлять большую угрозу, чем  лекарственные средства.

При необходимости фармакотерапии у беременных всегда следует применять  самую маленькую эффективную  дозу в течение последних перед  родами дней. Не рекомендуется применять  дюрантные препараты, следует обеспечить частые контакты пациентки с врачом, расширить психосоциальное воздействие.

11. Принцип оптимальности  болезни в психиатрии подразумевает существование оптимальных путей течения болезней, дающих при острых заболеваниях наиболее качественное и полное выздоровление или наиболее благоприятное течение хронического заболевания. В этой связи в психиатрии возникают задачи оптимального управления болезнью, т. е. приведение её к условиям оптимального развития, широко используя, прежде всего, методы психофармакотерапии и физиотерапевтического воздействия. Ещё земские врачи говорили, что больного нужно провести через болезнь. При этом они использовали забытые нами принципы потенцирования болезней.