Шпаргалка по "Клинической фармакологии"

56Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: прямые и непрямые антикоагулянты.

 I. Антикоагулянты прямого действияАнтикоагулянты, зависимые от уровня антитромбина III:-Обычный гепарин Низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан), надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), ревипарин (кливарин), тинзапарин (логипарин), сулодексид (весел),фондапариникус натрия. Антикоагулянты, независимые от уровня антитромбина III:

ковалентно блокирующие  активную область тромбина и участок  связывания фибрина: природный гирудин-рекомбинантные формы природного гирудина (дезирудина, лепирудин)-полусинтетический аналог гирудина с меньшей молекулярной массой (бивалирудин):-нековалентная: агатробан, иногатран, ксимелагатран, мелагатран, ковалентная: эфегатранФармакокинетика Не всасывается из ЖКТ, биодоступность при подкожном введении 10-40%Т1/2 при в/в введении около 60мин, при п/к введении 90мин.Не проникает через плаценту и в молоко материСвязывается с липопротеидами плазмы.Метаболизируется в печени, почках и соединительной ткани. Показания к назначению гепарина -тромбоэмболия легочной артерии-острый инфаркт миокарда-тромбоз глубоких вен нижних конечностей- тромбоэмболический инсульт кардиогенного происхождения, нарушение мозгового кровообращения при неэффективности других препаратов

артериальные и венозные тромбозы Противопоказания:-острое внутреннее кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей-геморрагический инсульт (и в анамнезе)-недавние операции и травмы с возможным повреждение внутренних органов-неконтролируемая артериальная гипертензия (АД>180/120) Побочные эффекты:-геморрагические осложнения-тромбоцитопения, аллергические реакции-синдром отмены Антикоагулянты непрямого действия.производные кумарина: варфарин, неодикумарин, аценокумарол-индандиона: фениндион  Механизм действия: Блокируют печеночный синтез витамина К, который необходим для синтеза  II, VII, IX, Х факторов свертывания Фармакокинетика Биодоступность 80-90%, начало действия через 12-24ч, макс действия через 3сут, кумулируется, эффект последействия-Связываются с альбуминами плазмы на 90%, проникают через плаценту-Т1/2 5-10ч, метаболизируются изоферментами цитохрома 1А2, 2С9, 3А4-Выводятся ЖКТ Показания:первичная профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей, вторичная профилактика венозного тромбоза у больных перенесших тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен нижних конечностей--профилактика артериальных и венозных тромбозов и эмболий кардиогенного происхождения (у больных с мерцательной аритмией, протезированным клапаном, у больных с обширным

инфарктом миокарда)

 

57Клиническая фармакология средств, влияющих на гемостаз: фибринолитические средства, ингибиторы фибринолиза.1. Прямого действия - фибринолизин (плазмин). 2. Непрямого действия (активаторы плазминогена: актилизе, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа). ФИБРИНОЛИЗИН - фибринолитик. Получают его из плазмы крови донора. Как протеолитический фермент он расщепляет фибрин, действуя на поверхности тромба. Он ликвидирует лишь фибринные тромбы в течение первых дней их образования, растворяет лишь свежие нити фибрина в венах, приводя к реканализации сосудов. Фибринолизин - препарат экстренной помощи, назначаемый при тромбоэмболических состояниях : - периферическая окклюзия сосудов; - тромбоз сосудов мозга, глаз; - ИБС (инфаркт миокарда); - при устранении тромба из сосудистого шунта. недостатки : - он очень дорогой (производится из донорской крови); - не очень активен, плохо проникает внутрь тромба. Побочные эффекты: аллергические реакции, а также неспецифические реакции на белок (гиперемия лица, боль по ходу вены, а также за грудиной и в животе) или же в виде лихорадки, крапивницы. СТРЕПТОКИНАЗА (стрептаза, авелизин; более современный препарат, непрямой фибринолитик. Его получают из бета-гемолитического стрептококка. Это более активный и дешевый препарат. Он стимулирует переход проактиватора в активатор, трансформирующий профибринолизин в фибринолизин (плазмин). Препарат способен проникать внутрь тромба (активируя в нем фибринолиз). Стрептокиназа наиболее эффективна при действии на тромб, который образовался не более семи дней назад. Данный фибринолитик способен восстанавливать проходимость кровеносных сосудов, распад тромбов. Показания к применению : 1) при лечении больных с поверхностными и глубокими тромбофлебитами; 2) при тромбоэмболиях легочных сосудов и сосудов глаза; 3) при септических тромбозах; 4) при свежем (остром) инфаркте миокарда. Побочные эффекты :1) аллергические реакции (антитела к стрептококкам); 2) геморрагии; 3) падение уровня гемоглобина, гемолиз эритроцитов (прямое токсическое действие); 4) вазопатии (образование ЦИК). В нашей стране на базе стрептокиназы синтезирована СТРЕПТОДЕКАЗА, аналогичный препарат, более продолжительно действующий. На этот препарат также возможны аллергические реакции. УРОКИНАЗА - препарат, синтезируемый из мочи. Считается более современным средством, в меньшей степени дает аллергические реакции, чем стрептокиназа. Общее замечание: при применении большого количества фибринолитиков в организме компенсаторно развиваются процессы свертывания крови. Поэтому все эти препараты необходимо вводить вместе с гепарином. Кроме того, используя данную группу средств, постоянно контролируют уровень фибриногена и тромбиновое время.

 

58Клиническая фармакология антиагрегантов. ингибиторы циклоксигеназы: ацетилсалициловая кислота

ингибиторы аденозиндезаминазы: дипиридамол

• блокаторы рецепторов АДФ: тиклопидин, клопидогрель
• блокаторы рецепторов гликопротеинов IIβ/IIIα : абциксимаб, тирофибан, эпифибатид
• ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин

Ингибиторы циклоксигеназыацетилсалициловая кислота Механизм действия: необратимая блокада циклоксигеназы, нарушается образование тромбоксана А2. Фармакокинетика:Всасывается практически полностью за 5-16 мин, прием пищи замедляет всасывание, 100мг ацетилсалициловай кислоты полностью блокирует образование тромбоксана А2Максимальная концентрация через 30-40мин

Показания: Первичная  профилактика ИМЛечение и вторичная  профилактика тромболических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза

• Фибрилляция предсердий, Ревматический митральный стеноз. Побочные действия: ЖКТ: диспепсия, ульцерогенное действие, кровотечения.Редкие: аллергические реакции, бронхоспазм, нарушение функции почек, печени, респираторный алкалоз Противопоказания: ГЧ, геморрагический диатез, эрозивно-язвеное поражение ЖКТ в фазе обострения, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

59Хронический  бронхит хроническое воспалительное заболевание бронхов,  характеризующееся морфологической перестройкой бронхов и сопровождающееся  кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет

ЭтиологияКурениеПрофессиональные вредности (угольная, цементная, древесная пыль, пары аммиака, хлора, кислот, высокая или низкая температура, сквозняки)Сырой и холодный климатИнфекция (стрептококки,гемофильная палочка, микоплазма)

• Дефицит α1-антитрипсиногена

Предрасполагающие факторы Хронический тонзиллит, ринит, синусит, фарингит, кариозные зубыНарушение носового дыхания (полипоз носа)Злоупотребление алкоголем

• Хроническая почечная недостаточность

Патогенез Нарушение функции местной пульмональной защиты--повышенная выработка слизистого секрета бронхов, изменение его состава, выделение медиаторов воспаления

• микробная колонизация слизистой---структурная перестройка слизистой оболочки бронховКлинические проявленияКашель Выделение мокроты Бронхоспастический синдром Одышка Дыхательная недостаточность Синдром общей интоксикации

Классификация ХБ простой неосложненный—обструктивный---гнойный

Обструкция при хроническом бронхите обусловлена:

• Отеком слизистой оболочки--скоплением мокроты в дыхательных путях-бронхоспазмом
• структурной перестройкой слизистой оболочки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

60ПНЕВМОНИЯ, воспаление легких вследствие разнообразных причин, среди которых – возбудители инфекции, химические раздражители и аутоиммунные реакции. Воспалением легких могут сопровождаться различные инфекционные заболевания, например грипп, туберкулез, гистоплазмоз. Иногда термин «пневмония» употребляется более узко, применительно лишь к инфекционному воспалению легких; воспаление же, вызываемое другими факторами, обозначают в таких случаях как пневмонит. Инфекционные пневмонии. Самая частая причина пневмонии – бактериальная инфекция; к основным возбудителям относятся Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophylus influenzae и некоторые виды Legionella (вызывающие т.н. болезнь легионеров с тяжелой пневмонией Пневмонию могут вызывать и туберкулезные микобактерии (Mycobacterium), поражающие главным образом легкие. Пневмонии, вызываемые химическими веществами. Воспаление легких бывает следствием их раздражения химическими веществами. Аутоиммунные пневмонии. Симптомы. Симптоматика и течение пневмонии зависят от вида возбудителя и активности защитных систем организма. Признаки пневмонии:1. Кашель стал главным симптомом болезни.2. Ухудшение после улучшения или любая "простудная болезнь" длящаяся более 7 дней. 3. Невозможно глубоко вдохнуть — такая попытка приводит к приступу кашля.4. Выраженная бледность кожи на фоне других симптомов ОРВИ (температура, насморк, кашель).5. Одышка при невысокой температуре тела.6. При высокой температуре совсем не помогает парацетамол (панадол, эфералган, тайленол).Помимо прослушивания и выстукивания, в сомнительных случаях используют клинический анализ крови и рентгенологическое обследование

Лечение. Если установлено, что причиной пневмонии служит бактериальная  инфекция, то применяют специфические  антимикробные средства, в первую очередь антибиотики.

Помимо антибиотиков используют препараты, расширяющие бронхи, например, эуфиллин, витамины, ну и, разумеется, комплекс отхаркивающих средств. Как только состояние начинает улучшаться, по крайней мере, сразу же после нормализации температуры тела, активно используют разнообразные физиопроцедуры и массаж.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 1   Классификация  антимикробных средств

Основные фармакодинамические  параметры

Спектр действия АБ: определяется видом возбудителя и характером его окраски по Грамму: Гр(+): стрептококки, стафилококки и др. и Гр(-): кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы степень активности – определяется его минимальной подавляющей концентрацией – наименьшая концентрация АБ, способная подавить видимый рост м/о in  vitro тип действия АБ. Оптимально сочетание препаратов с одинаковым типом действия: бактерицидный – вызывающее гибель м/о-бактериостатическое – тормозящее рост и размножение м/о--фармакодинамические параметры--взаимоотношение между концентрацией препарата и активностью и длительностью поддержания препарата и активностью --контрационнозависимая активность выявлена у аминогликозидов, фторхинолонов. Цель выбора режима дозирования – достижение максимальной переносимой концентрации--времязависимая активность – пенициллины, цефалоспорины. Цель длительное поддержание относительно небольшой концентрации препарата.Общие принципы применения антимикробных препаратов -точная постановка диагноза -обоснованность назначения препарата-выбор оптимального препарата--выбор рационального режима дозирования антибактериальных препаратов

 

 

 

 

 

 

62Клиническая фармакология пенициллинов.

1поколение -Бнзилпенициллин прокаин*--Феноксиметилпенициллин, 2поколение (антистафилококковые пенициллины)-Метициллин-Оксациллин-Клоксациллин-Диклоксациллин—Флуклоксациллин, 3поколение (расширенного спектра – аминопенициллины)Ампициллин,Амоксициллин, 4поколение (карбоксипенициллины)-Карбенициллин—тикарциллин, 5поколение (уреидопенициллины)-Азлоциллин-мезлоциллин-пиперациллин, 6поколение (Амидинопенициллины)-мециллинам

Характеристика1 поколение-обладают в основном в отношении Гр+-Неустойчивы к β-лактамам-Большинство препаратов назначают парентерально, кроме феноксиметлпенициллина (кислотоустойчив)-2 поколение-Спектр как у 1поколения + пеницилиназообразующие, Гр(+)-Действуют метицилинрезистентный золотистый стафилококк (МРЗС)-Устойчивы к пенициллиназам-Кислотоустойчивы (можно п/о), 3 поколениеШирокий спектр действия Гр(+) + классический представители Гр(-) – сальмонеллы, клебсиеллы, протей, кишечная палочка, гемофильная палочка, некоторые штаммы энтерококка-Неустойчивы к β-лактамазам Кислотоустойчивы (можно п/о), 4 поколение Спектр как у 3 поколения + активность в отношении  синегнойной палочки (антипсевдомонадная)Разрушаются большинством β-лактамаз.Используются парентерально из-за низкой всасываемости, 5 поколениеСпектр как у 4 + более выраженная активность в отношении синегнойной палочки, энтерококков, бактероидов (Гр(-) анаэробные виды)плохо всасываются, 6 поколениеСпектр как у 5 поколения + более сильное действие на анаэробы и Гр(-).Устойчивы к 50% β-лактамазПрименяются парентерально. ФармакокинетикаБольшинство пенициллинов слабо метаболизируются в печени, наибольшая степень метаболизма у оксациллина, аминопенициллина, основной путь выведения – почки- -Плохо проникают через ГЭБ при отсутствии воспаления, через плацентарный барьер, создают низкую концентрацию в предстательной железе. Максимальная длительность действия у бициллинов Побочное действие:Аллергические реакции-ЖКТ расстройства--Местные реакции при парентеральном введении—Гепатотоксичность—Нейротоксичность.Ингибиторы β-лактомаз:-Клавулановая кислота-Сульбактам-Тазобактам