Слюнные железы и их заболевания

Лечение слюнных свищей может  быть консервативным и оперативным. При свежих слюнных свищах производят прижигание их термокаутером, диатермокоагуляцию, прижигание кристаллом ляписа, напаянным  на тонкий зонд, впрыскивание в свищевой ход нескольких капель раздражающих веществ (йодной настойки,25% раствора хлористого цинка, спирта), накладывают давящую  повязку. Эти мероприятия целесообразно  сочетать с назначением атропина (за 2 часа до приема пищи) или аэрона, подавляющих секрецию слюны. Также с целью уменьшения слюноотделения ограничивают движения нижней челюсти, назначают жидкую пищу.

Благоприятные результаты были получены также при временном  подавлении функции околоушной железы рентгеновыми лучами в дозе 800— 1000 р.

Описано более 60 способов оперативного лечения слюнных свищей. При свищах протока наиболее эффективной операцией  является восстановление проходимости его сшиванием освеженных центрального и периферического отрезков, подобно  тому как это производится при ранении протока. Для достижения более точного соприкосновения концов протока швы накладывают над тонким зондом, введенным из полости рта через периферический отрезок в центральный. Однако после применения этой методики, требующей высокой техники, положительные исходы наблюдаются далеко не часто. В ряде случаев заслуживают внимания способы пластического восстановления периферического отдела протока путем образования воронкообразного впячивания слизистой оболочки щеки по Брауну, формирования участка протока из слизистой оболочки щеки путем свертывания ее в трубку по Николадони Г. А. Васильев при свищах' железистого и жевательного отделов протока видоизменил способ Николадони и предложил производить пластику периферического отдела его языкообразным лоскутом слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки.

Овально-вытянутым разрезом со стороны кожи иссекают ткани, окружающие свищевой ход, и освобождают из рубцов конец центрального отдела протока. Затем дугообразным разрезом со стороны рта, проведенным через слизистую оболочку щеки и щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут шириной около 0,5—0,75 см, а при необходимости формируют длинный лоскут шириной около 1 см. После отделения этого лоскута от подлежащих тканей у основания его (на уровне переднего края жевательной мышцы) делают вертикальный разрез длиной ок. 0,75 см и через него выводят лоскут наружу. Затем конец протока рассекают вдоль на протяжении 3—5 мм. Лоскут слизистой оболочки эпителиальной поверхностью накладывают на проток и подшивают 3—4 швами из тонкого кетгута. От места соединения конца протока с лоскутом по ходу эпителизированной стороны последнего в полость рта проводят узкий из йодоформной марли выпускник или полоску из тонкой (перчаточной) резины. Рану на внутренней поверхности щеки сближают узловатыми швами, не стягивая участок у основания ввернутого лоскута (в окружности выведенного в рот марлевого выпускника или полоски резины). Рану со стороны кожи зашивают послойно наглухо. Выведенный в рот марлевый выпускник (или резиновую полоску) оставляют на срок до 10 дней. За это время на эпителизированной стороне лоскута слизистой оболочки образуется узкий ход, обеспечивающий свободный отток слюны от конца протока в полость рта.

При свищах щечной части протока  целесообразно использовать один из способов, при которых конец протока  вшивают в отверстие слизистой  оболочки. Так, по Лангенбеку, центральный конец протока отпрепаровывают от свища, проделывают отверстие в слизистой оболочке и сюда вшивают проток. Освеженное кожное отверстие зашивают. Оппель еще более упростил эту операцию тем, что не отыскивал центральный конец, а вшивал в слизистую оболочку свищевое отверстие протока. С этой целью делается эллиптический раз-рез кожи вокруг свища, причем свищевое отверстие должно находиться в заднем полюсе эллипса. Затем этот лоскут отпрепа-ровывают от подлежащих тканей до заднего полюса, где находится свищевое отверстие; под лоскутом в косом направлении спереди назад скальпелем прокалывают ткани, кожный лоскут вместе со свищевым ходом проводят в полость рта и здесь подшивают к слизистой оболочке. Кожную рану зашивают.

При свищах самой железы или  неполных свищах протока наиболее эффективны способы операции К. Сапожкова и А. А. Лимберга. При способе Сапожкова свищевой ход иссекают до фасции. Затем на 0,5 см выше и ниже кожной раны делают скальпелем два вкола до фасции и вокруг иссеченного свищевого хода, через один вкол в другой, проводят на игле крепкую шелковую нить, которую туго затягивают и обрезают. Таким образом, свищевой ход перевязывают подкожно. Кожные раны зашивают наглухо.

При способе Лимберга иссекают содержащие эпителизированный свищевой ход рубцовые ткани, спаянные с околоушной железой, и производят встречное перемещение треугольных лоскутов с углами боковых разрезов в 30 или в 45°. Перемещением лоскутов достигается выгодное перераспределение тканей: по линии соприкосновения лоскутов располагаются неизмененные клетчатка и кожа. Между краями раны в стороне между швами оставляется временный сток для слюны. Сшитые края срастаются первичным натяжением, и в течение не более 10—12 дней выделение слюны прекращается.

 

 

 

4.Кисты

 

Кисты околоушной железы и  протока — редкое явление. Происхождение  кист в части случаев можно  объяснить пороком эмбрионального развития (включение жаберного эпителия, наличие отшнурованных зачатков слюнного эпителия) (Н. Н. Петров). Чаще они возникают вследствие заращения мелких слюнных протоков и задержки выделения секрета (после травмы). Лечение оперативное, заключающееся в вылущении кисты, иногда с одновременной резекцией участка железистой ткани. Киста протока обычно узнается по валику, прощупываемому по ходу протока; возникает она при облитерации периферических отделов протока в результате ранения и последующего стягивания его рубцами.

Лечение оперативное —  образование соустья кисты с  полостью рта. В целях предупреждения последующего заращения образованного отверстия следует в полость кисты вворачивать лоскут на ножке из слизистой оболочки кисты и укреплять его в этом положении швами (Г. А. Васильев, 3. Л. Терешина).

Чрезвычайно редко встречаются  эхинококковые кисты. Клинически они  проявляются припухлостью в области  околоушной железы. Для дифференциального  диагноза следует производить реакцию  Касони. Лечение оперативное.

 

5.Опухоли

 

Соединительнотканные опухоли  встречаются нечасто. Довольно редко  возникают в области железы ангиомы (не следует смешивать их с более  часто возникающими! подкожными ангиомами, расположенными в области околоушной железы). Клинически ангиомы проявляются  наличием мягкой припухлости, увеличивающейся  и несколько уплотняющейся при  физическом напряжении, нагибании. Опухоль  развивается постепенно, иногда же периодически отмечается ускорение  роста. Также редко наблюдаются  лимфангиомы, обычно кавернозные, реже простые и кистевидные. Применяется хирургическое лечение ангиом и лимфангиом, введение в опухоль химических веществ, лучевая терапия.

Липомы, возникающие из междольковой соединительной ткани, очень редки. Вследствие давления растущей опухолью наступает изменение формы железы. Лечение заключается в удалении опухоли.

В единичных случаях наблюдалась  неврома околоушной железы, проявлявшаяся  в виде ограниченной подвижной опухоли. Лечение оперативное.

Саркомы, круглоклеточные  и веретеноклеточные, неоднократно наблюдались в околоушной железе [Н. Б. Петров, Гейнеке]. В начальных периодах развития эта опухоль проявляется иногда в виде более или менее отграниченного узла. В дальнейшем новообразование прорастает в окружающие ткани, появляется ограничение движения нижней челюсти, боли, нередко паралич лицевого нерва. Лечение — лучевая терапия, оперативное вмешательство.

Эпителиальные опухоли. Большинство  опухолей околоушной железы имеет эпителиальное  происхождение. Однако систематика  этих опухолей не окончена до наст, времени; также нет единого мнения о наименовании некоторых типов опухолей, развивающихся в этой области, и возможности их отграничения. Многие авторы (В. Е. Цымбал, В. Н. Демин и др.) относят все многообразные формы эпителиальных новообразований слюнных желез к широкой группе так наз. смешанных опухолей или эпителиом. Другие [В. В. Паникаровский, Фут и Фрейзелл, Альбертини и др.],предлагая развернутые классификации, указывают на определенные микроскопические критерии, позволяющие дифференцировать опухоли слюнных желез, имеющие неодинаковое гистологическое строение и разный прогноз.

В связи с трудностью клинического разграничения эпителиальных опухолей околоушной железы часто в дифференциальной диагностике решающее значение имеет  микроскопическое исследование опухоли (биопсия, диагностика), способствующее выбору правильного метода лечения, определяющее характер операции, хирургическую  тактику, послеоперационное ведение  больного и прогноз.

В. В. Паникаройский предложил следующую классификацию эпителиальных опухолей, основанную на их микроскопическом строении: аденома, аденолимфома, так называемая смешанная опухоль, мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома, рак.

Аденомыв чистом виде (тубулярные, альвеолярные, солидно-трабекулярные, аденомы из оксифильных клеток) наблюдаются редко. Обычно они отграничены от окружающих тканей хорошо выраженной фиброзной капсулой и характеризуются доброкачественным клиническим течением.

Аденолимфомы — опухоли из лимфоидной ткани, в которой заложены железисто подобные структуры.

 

6.Эндоскопические операции  на слюнных железах

 

С помощью эндоскопической  техники в настоящее время  успешно осуществляют как диагностику, так и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний слюнных желёз, в  том числе и такой патологии, как слюннокаменная болезнь. Последняя заключается в образовании в паренхиме и/или протоках данной железы камней, удаление которых сейчас выполняют исключительно хирургическим путём. Не так давно эта операция зачастую сопровождалась необходимостью удаления также и самих слюнных желёз, сейчас ситуацию в корне изменило внедрение щадящих эндоскопических методик.

Не смотря на то, что для  обследования пациентов с такого рода проблемой используют рентгенографию (обзорный снимок, сиалографию с предварительным введением жиро- или водорастворимых контрастных препаратов), ультразвуковое обследование (особенно для выявления рентгенонегативных камней), компьютерную томографию, прерогатива здесь принадлежит эндоскопии. Только здесь при осмотре врач, как уже было отмечено, одновременно может провести и необходимые лечебные манипуляции, ведь эндоскоп снабжён целым набором инструментов (пинцетом, малым ковшиком для удаления камней, микродрелью, лазером, надувными баллонами для расширения стенозированного протока), которые позволяют выполнять хирургам удаление камней, а также пластику и коррекцию протоков слюнных желёз.

К тому же современные эндоскопические  инструменты стали настолько  миниатюрными, что удаление камней из слюнных желёз может производиться  теперь без дополнительных наружных разрезов - через естественные пути. Постоперационный период при этом очень  сильно сокращён. Сама же процедура  эта абсолютно безопасна, и может  быть осуществлена в течение одного-единственного приёма у специалиста. Кроме того, благодаря новейшим методикам теперь можно обойтись и без применения ультразвука, ранее довольно часто использовавшегося в ряде клиник для дробления камней (экстракорпоральная литотрипсия), и тем самым избежать нежелательных рисков.

Эндоскопические методы весьма полезны и в плане диагностики  другой патологии слюнных желёз, например, закупорки на фоне склерозирования, а также в лечении сиалоаденита (воспаления слюнных желёз). Анестезия для проведения эндоскопии околоушных слюнных желёз используется общая либо местная в зависимости от конкретной клинической ситуации. Длительность манипуляции в среднем составляет около одного часа. Постоперационная госпитализация, если в ней возникает необходимость, более суток, как правило, не длится.

Итак, на сегодняшний день эндоскопия околоушных слюнных желёз - это многообещающая, малоинвазивная и высокоинформативная лечебно-диагностическая  манипуляция, дающая ничтожно низкую степень  риска развития осложнений, исключающая  клинически значимое повреждение тканей и обеспечивающая высокую точность, быстроту и эффективность манипуляций. В большинстве случаев эндоскопия позволяет отказаться от хирургического удаления поражённой патологическим процессом  слюнной железы, а, следовательно, сохранить  функцию слюноотделения и показывает очень хорошие отдалённые результаты лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

 

1. Клементов А.К. Слюнокаменная болезнь. М.: Медицина, 2002

 

2. Солнцев А.М. Колесов  В.С. Хирургия слюнных желез.  Киев: Здоровье, 2000

 

3. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А, Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.: Медицина, 2001

 

4. Афанасьев В.В. Абдусаламов М.Р., Мешков В.М. Брестовицкий С.М. Слюнокаменная болезнь: диагностика и лечение с использованием метода сиалолитотрипсии. М.: Медицина, 2003

 

5. Робустова Т.Г. Хирургическая  стоматология, М.: Медицина, 2008