Снижение Артериального давления

Клинические преимущества лечения  стали видимы уже на протяжении первого  года (рис. 3). При внесении поправки на пол, возраст, исходные показатели артериального  давления в положении сидя и предыдущие сердечно-сосудистые заболевания результаты по конечным точкам фатального или нефатального инсульта, общей смертности или смерти в связи с сердечно-сосудистыми причинами фактически не изменились. Согласно ITT-анализу, в группе активного лечения по сравнению с группой плацебо частота возникновения инсультов снизилась на 34 % (95% ДИ от 5 до 54; Р = 0,03), частота всех случаев сердечной недостаточности уменьшилась на 72 % (95% ДИ от 52 до 83; Р < 0,001), а частота случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам — на 27 % (95% ДИ от 3 до 45; Р = 0,03). К тому же на 28 % снизилась частота общей смертности (95% ДИ от 12 до 41; Р = 0,001) и на 45 % — частота фатальных исходов вследствие инсульта (95% ДИ от 7 до 67; Р = 0,02).

Между двумя группами пациентов, за которыми проводилось наблюдение на протяжении минимум 2 лет, не было обнаружено существенных различий в изменении  сывороточной концентрации натрия (–0,02 и 0,03 ммоль/л соответственно в группе активного лечения и в группе плацебо; Р = 0,09), мочевой кислоты (11,6 и 3,5 мкмоль/л (0,2 и 0,1 мг/дл); Р = 0,07), глюкозы (0,16 и 0,11 ммоль/л (2,9 и 2,0 мг/дл); Р = 0,56) и  креатинина (3,4 и 2,3 мкмоль/л (0,04 и 0,03 мг/дл); Р = 0,30). Количество зарегистрированных серьезных неблагоприятных событий  в группе плацебо составило 448, а  в группе активного лечения — 358 (Р = 0,001). Только пять из этих событий (три в группе плацебо и два  в группе активного лечения) были классифицированы локальными исследователями  как возможно вызванные исследуемыми препаратами.

Обсуждение

Результаты исследования HYVET указывают на то, что у пожилых  пациентов антигипертензивное лечение, основывающееся на Арифоне ретард (замедленного высвобождения, 1,5 мг) с добавлением 2 или 4 мг периндоприла или без него, существенно снижает риск смерти от инсульта и общей смертности. Подобные результаты, относящиеся к  инсульту, соответствуют данным, полученным в пилотном исследовании HYVET, и результатам  группового метаанализа «Анализ  отдельных данных исследований антигипертензивного  лечения» (Individual Data Analysis of Antihypertensive Drug Intervention Trials (INDANA)). Снижение количества случаев общей смертности является новым и неожиданным результатом.

По сравнению с остальными клиническими исследованиями, включавшими  другие возрастные группы, в HYVET соотношение  фатальных и нефатальных событий  было более высоким. Хотя количество инсультов, зарегистрированных в HYVET (120), было аналогичным такому в исследовании Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) (128 инсультов) и более высоким по сравнению  с Swedish Trial in Older Patients with Hypertension (STOP — Hypertension, 82 инсульта), в HYVET количество фатальных  инсультов (57,5 %) было выше, чем в Syst-Eur (28,9 %) или STOP (18,3 %). Это отличие, вероятно, связано с более пожилым возрастом пациентов в HYVET и повышающейся при старении частотой возникновения инсультов. Пожилой возраст является основным предиктором смерти от инсульта, и количество смертельных исходов у пациентов пожилого и старческого возраста достигает 52 %, что соответствует нашим результатам. Линейная зависимость между артериальным давлением и снижением количества инсультов уже была четко продемонстрирована ранее, хотя она и имеет тенденцию к изменениям при старении пациентов. Снижение риска смерти от инсульта при активном лечении, основанном на Арифоне ретард, было важным результатом при ITT-анализе и РР-анализе, аналогично при РР-анализе наблюдалось снижение риска развития любого инсульта. Подобное снижение риска соответствует предыдущим результатам у более молодых пациентов с гипертензией и результатам обзоров данных по пожилым субъектам.

Неожиданным результатом  нашего исследования является снижение риска общей смертности, которое  делает HYVET одним из немногих отдельных  исследований гипертензии, продемонстрировавших положительное влияние снижения артериального давления на уровень  смертности. Показатели уровня общей  смертности демонстрируют существенное преимущество лечения, что противоречит результатам метаанализа INDANA, самого большого на сегодняшний день анализа  исследования эффективности лечения  пациентов пожилого и старческого  возраста с гипертензией, включавшего 1670 участников. Метаанализ INDANA включал  исследования, в которых терапевтический  режим основывался на отличных от Арифона ретард диуретиках или на бета-блокаторах. Диуретики, по существующим данным, не повышают уровень смертности среди более молодых пациентов, но пациенты пожилого возраста могут  быть в большей степени восприимчивы к метаболическим нарушениям из-за приема данных лекарственных препаратов, в частности к гипокалиемии, которая  повышает склонность к развитию аритмий  и риск возможной внезапной смерти. По сравнению с новыми действующими веществами бета-блокаторы кажутся  менее эффективными при лечении  гипертензии. Учитывая известные изменения  сывороточной концентрации калия, которые  наблюдаются при отдельном использовании  тиазидоподобных антигипертензивных препаратов или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), можно предположить, что в комбинации они приведут к нейтральному эффекту. Это было подтверждено одинаковыми концентрациями калия в двух группах, при том  что 73,4 % пациентов из группы активного лечения через два года после начала исследования одновременно принимали Арифон ретард и периндоприл. Было также продемонстрировано, что Арифон ретард (замедленного высвобождения) обладает нейтральным эффектом на гликемию и уровень липидов, а комбинация с периндоприлом оказывает положительное влияние в отношении инсультов.

Как и в большинстве  исследований, пациенты в HYVET преимущественно  были более здоровыми, чем в общей  популяции, и это подтверждается низкой общей частотой инсультов  и случаев обшей смертности, а  также низкой исходной распространенностью  сердечно-сосудистых заболеваний. Более  впечатляет необходимость для профилактики одного случая смерти проводить лечение 40 пациентов на протяжении двух лет, что подтверждает эффективность  использованного вмешательства.

Судя по всему, важным является и существенное снижение риска развития сердечной недостаточности, отмеченное в HYVET. Как известно, сердечная недостаточность  распространена среди людей старше 70 лет, а гипертензия является значительным фактором риска развития сердечной  недостаточности. Вероятно, комбинация диуретика и ингибитора АПФ в  этом случае может оказать положительное  влияние. В исследовании Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial самая  низкая частота госпитализации и  летальной сердечной недостаточности  наблюдалась в группах, получавших диуретик или ингибитор АПФ, с  более выраженным (но незначительно) снижением количества упомянутых событий  в группе диуретика.

Проблемой и возможным  ограничением при проведении нашего исследования у пожилых пациентов  был сбор адекватной информации для  подтверждения данных о конечных точках, особенно в тех случаях, когда  пациенты умирали у себя дома и  не осуществлялось никакого прямого  медицинского вмешательства. Комитет  по конечным точкам требовал подтверждения  диагноза «инсульт», а такое подтверждение  не всегда было возможно. Случаи быстро наступившей и неожиданной смерти комитет расценивал как смерть в  связи с сердечно-сосудистыми причинами. У очень пожилых пациентов достаточно тяжело установить точную причину смерти, поскольку в последние часы жизни за ними никто не наблюдает, а вскрытия проводятся редко. С учетом этих трудностей можно утверждать, что снижение риска общей смертности в группе активного лечения четко демонстрирует общее преимущество активного лечения, основанного на Арифоне ретард, в исследовании HYVET.

В исследовании HYVET мы оценивали  положительный эффект от лечения  пациентов, у которых наблюдалось  стабильное систолическое артериальное давление 160 мм рт.ст. или выше. Снижение артериального давления в группе активного лечения соответствовало  результатам других исследований, терапевтическая  стратегия которых основывалась на применении Арифона ретард. Наши результаты свидетельствуют в пользу целевого значения артериального давления 150/80 мм рт.ст. у пациентов, получающих лечение, поскольку в HYVET через два  года после начала исследования это  значение было достигнуто у приблизительно 50 % таких пациентов. Оказывает ли дальнейшее снижение положительный эффект, все еще неизвестно.

Повышенное артериальное давление часто встречается у  пациентов пожилого и старческого  возраста, которые составляют наиболее быстро растущий сегмент общей популяции. Исследование HYVET предоставляет уникальные свидетельства того, что лечение  гипертензии, основывающееся на применении Арифона ретард (замедленного высвобождения) с периндоприлом или без него у пожилых пациентов и направленное на достижение целевого артериального  давления 150/80 мм рт.ст., оказывает положительный  эффект и ассоциируется со снижением  риска смерти от инсульта, общей  смертности и риска развития сердечной  недостаточности.