Современное лечение острого коронарного синдрома

 

 

 

 

Современное лечение острого коронарного синдрома

 

Май 2001г

Stephen Scheidt, M.D.

Professor of Clinical Medicine

New York - Cornell Medical Center

New York, N. Y.

 

 

 

 

Нестабильная стенокардия

 

• Установление диагноза: Стенокардия (увеличение частоты приступов, тяжести, продолжительности) в покое.
• Патофизиология:
• а) стенозирование коронарных сосудов плюс вышележащий частично окклюзирующий тромб;
• б) вероятно разрыв атеросклеротической бляшки;
• в) вероятно небольшая разница с патофизиологией  не-Q-ИМ;
• г) первично неокклюзирующий белый тромб - множество тромбоцитов, но не красный тромб.

 

 

 

 

Дифференциальный диагноз

 

• Острый инфаркт миокарда
• Стенокардия
• Расслаивающая аневризма аорты
• Перикардит
• Легочная эмболия
• Плеврит
• Острые заболевания брюшной полости

 

 

 

 

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии?

 

Текущие стандарты

• Аспирин
• Гепарин или низкомолекулярный гепарин
• Нитроглицерин
• Блокаторы B-рецепторов
• Не применение тромболитиков
• Ранняя коронарография и ангиопластика

 

 

 

 

Нестабильная стенокардия 2001 г. Время для изменения терапии?

 

Обещания новой терапии

• Гирудин
• Клопидигрель
• Раннее применение статинов
• Ингибиторы II B-III A тромбина, который?
• Некоторая стабилизация тромба или противовоспалительная терапия?
• Оценка степени риска развития осложнений(тропонин и др.) и уменьшение инвазивной терапии

 

 

 

 

Ближайший риск смерти или нефатального инфаркта у пациентов с нестабильной стенокардией

 

Патологические зубцы Q или депрессия ST<=1 мм во многих ведущих отведениях(передняя, задняя, латеральная стенки)

 

Стенокардия с гипотензией

 

Нормальная или неизмененная ЭКГ

 

Стенокардия с динамическими изменениями зубща Т

 

Стенокардия с новыми или ухудшением сердечных шумов

 

Новый приступ стенокардии или приступ от 2 нед до 2 мес перед настоящим

 

Ночная стенокардия

 

Стенокардия в покое с динамическими изменениями ST>=1мм

 

Боль провоцируется более низкой пороговой нагрузкой

 

Боль свыше 20 мин, проходит или уменьшается и проходящая с нитроглицерином

 

Отек легких, наиболее похоже связанный с ишемией

 

Прогрессирование стенокардии в частоте, тяжести или продолжительности

 

Имелась боль, продолжавшаяся больше 20 мин, разрешившаяся со средней или высоко вероятной ИБС

 

Продолжающаяся свыше 20 мин боль за грудиной

 

Нет признаков высокого и среднего риска, но могут быть некоторые из следующих

 

Нет признаков высокого риска, но есть некоторые из следующих

 

По меньшей мере один из перечисленных признаков

 

Низкий риск

 

Средний риск

 

Высокий риск

 

 

 

 

Консервативная против инвазивной терапии вскоре после инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии

 

Ранняя рутинная инвазивная стратегия против консервативной (катетеризация и далее только если повторные симптомы или индуцированная ишемия при нагрузочном тесте. Нет разницы, однако коронарное шунтирование в возрасте > 65 лет предпочтительнее

 

TIMI IIIB

[1473 не-Q-ИМ, нестабильная стенокардия

 

Ранняя (18-48ч) рутинная  коронарография/чрескожная  транслюминальная коронарная  ангиопластика(ЧТКА) если осуществима  против предписания инвазивной терапии только если спонтанная стенокардия или ишемия при нагрузочном тест. Нет разницы ранней или через 3 года

 

 [3262 ST ИМ < 4 часов]

 

 

 

 

VANQWISH [920 не-Q-ИМ]   
Инвазивная терапия тлько если высокий риск по результатам нагрузочного теста(>2 mm ST, множественные дефекты таллиума) 

 

Преимущества для консервативной терапии,

хирургическая сердечная смертность высокая (7.4%!)

 

В течении 1года

 

18.6

 

24.0

 

В течении 30 дней

 

5.7%

 

10.4%

 

Консерва-тивная

 

Инвазив-ная

 

Смерть/не фатальный ИМ

 

 

 

 

DANAMI [1008 ИМ с Q +  
не-Q-ИМ 
все со спонтанной или вызванной нагрузочным тестом ишемией рандомизированны к инвазивной или консервативной терапии

 

Преимущества для инвазивной терапии

 

29.5%

 

17.9%

 

Госпитализация по поводу нестабильной стенокардии

 

10.5%

 

5.6%

 

Повторный инфаркт

 

Консерва-тивная

 

Инвазив-ная

 

Через 2.4 года

 

 

 

 

 США и Канада. Исходы. 
224258 пациентов США против 9444 пациентов в Онтарио с ОИМ в возрасте >65 лет в 1991году

 

Нет разницы в смертности через 1 год

 

3% Канада

 

14% США

 

ЧТКА и коронарное шунтирование каждое

 

10% Канада

 

40% США

 

Коронаро-графия

 

 

 

 

FRISK II [2457 нестабильная стенокардия  
рандомизированные к ранее инвазивной (<7 дней) против консервативной только если положительный нагрузочный тест или продолжающаяся боль

 

Преимущества для инвазивной терапии у мужчин,

возраст >65 лет, у пациентов с болью в покое,  ST, энзимов,

операционная смертность 2%

 

( на 38%)

 

49%

 

31%

 

Повторная госпитализа-ция в первые 6 мес

 

(  на 44%)

 

39%

 

22%

 

Стенокардия в первые 6 мес

 

( на 22%)

 

12.1%

 

9.4%

 

Смерть или ИМ

 

Консер-вативная

 

Инва-зивная

 

 

 

 

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001

 

• Аспирин
• Максимально бета-блокаторы
• Гепарин стандартный IV или низкомолекулярные гепарины
• Гирудин привлекателен, но не общепринят
• Дополнительные небольшие преимущества
• Тромболитики не применяются
• Применение статинов в остром периоде часто липитор (MIRACL)
• Сомнительна польза антагонистов Са

 

 

 

 

Основная линия терапии для нестабильной стенокардии, 2001

 

• IV нитроглицерин для боли, но может не изменить прогноза
• Коронарография ЧТКА со стентированием если положительны ферменты, продолжающаяся загрудинная боль или другие события продолжающейся ишемии, значительная ЗСН или значимая спровоцированная ишемия при стресс-тесте (или коронарное шунтирование если продиктовано анатомией).  Неясно что делать у больных с диабетом если коронарной шунтирование выполнимое.
• Более частое применение Абциксимапа (Реопро), Тирофибан (Аграстат), Эптифибатит (Интегрилин).  Пока нет ясного конценсуса с IIb/IIIa рецепторами.

 

 

 

 

 

Клиническое подозрение на острый коронарный синдром

 

Данные физикального обследования

 

ЭКГ

 

Взятие крови

 

 

 

Нет стойких подъемов сегмента ST

 

Cстойких подъемов сегмента ST

 

Аспирин

Нитраты

Бета-блокаторы

НФГ/НМГ (Клексан)

 

 

Тромболизис

или

ангиопластика

 

Нормальный уровень

тропонина при поступлении

и через 12 часов

 

Нагрузочный тест до или

после выписки 

 

Повышение уровня

тропонина

Повторная ишемия

миокарда

Нестабильность

Гемодинамики и ритма

сердца

Ранняя постинфарктная

нестабильная стенокардия

 

Блокаторы IIb/IIIa

Рецепторов

Коронароангиография

 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

 

 

 

 

Спасибо за внимание

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ:

 

Современное лечение острого коронарного синдрома.

• Батыралиева Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы. // Кардиология. 2001г., - №9, т.41, С.4-10
• Крижановский В.А. Тромболизис при инфаркте миокарда. Лекция. // Кардиология. 2001г., - №6, т.41, С. 67-80
• Шалаев С.В. Острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST на ЭКГ: стратегия диагностики и лечения, основанная на оценке степени риска. Обзор. // Кардиология. 2001г., - №7, т.41
• Острый коронарный синдром без стойкого подъема ST. // Брошюра. 2001г., шифр 616.13 0-792
• Оценка соотношения цены и эффективности лечения кардиологических больных (по материалам XIX и XX конгрессов Европейского общества кардиологов). // Кардиология. 2001г., - №4, т.41, С.63-67

 

 

 

 

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

 

 

 

 

СТАТИНЫ ДЛЯ ОКС

 

MIRACL (уменьшение ишемии сердца с агрессивной терапией халестеринснижающими препаратами)

3086 пациентов с НС или не-Q-ИМ исключая больных кому планировалось ангеопластика или кононарное шунтирование или в прошлом в течении 6 мес. ангеопластика, или в течении 3 мес. шунтирования, Q-ИМ в течении 28 дней или высокий уровень тропонина. Рандомезированы в течении 4 дней к приему атоварстотина 80мл. (в день) против плацеба в течении 16 недель. Средний возраст 65 лет, 1/3 женщины, 1/4 перенесли ИМ, 10% перенесли ангеопластику или коронарное шунтирование. 1/2 больных с НС, 1/2 больных с не-Q-ИМ.

Результат: смерть не фатальный ИМ, клиническая смерть, ухудшение стенокардии, требовавшее повторной госпитализации - 17,4% плацеба против 14,8% аторвастатина, p=0,48. Значительное снижение только при НС

 

 

 

 

 

КЛОПИДЕГРЕЛЬ (ПЛАВИКС ДЛЯ ОКС)

 

12562 пациента с ОКС в 482 госпиталях в 28 странах, рандомизированы к клопидегрилю против плацебо в течении 24 часов в добавлении к стандартной терапии. Продолжительность до 9 мес. (от 3 мес. до 1 года)

Результаты: сердечнососудистая смерть, новый ИМ, к концу первого года: 1,6% - стандартные предписания, 9,3% - клопидигрель (  на 20%) больше кровотечений с клопидегрилем (0,6% нуждались в гемотрансфузии)

 

 

 

 

СТРАТИФИКАЦИЯ ПРИ НС И НЕ-Q-ИМ  
ВЫСОКИЙ РИСК - РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

 

• Продолжающаяся боль за грудиной
• подтвержденный Q-ИМ
• повышение тропонина Т (корелирует с уровнем повышения)
• провоцируемая стресс тестом ишемия
• снижение функции левого желудочка

 

 

 

 

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ ГЕПАРИН ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ И НЕ-Q-ИМ

 

 

 

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

 

• Фирменты, серия ЭКГ для исключения ОИМ
• ЭКГ в течении боли, нагрузочный тест если сомнения имеется ИБС, также диагностировать прогностически значимую ИБС
• Уловить если прогностически значимое ИБС или продолжающаяся боль
• Телеметрия или Холтеровское мониторирование если подозрение на стенокардию Принцметалла