Стандартизация передачи записей в электронную историю болезни

Базовый ICD используется для кодирования диагностических  условий, а вот ICD-9 и ICD-10 содержат также  набор расширений для других классов  медицинских условий.

Например: в ICD-9 факторы  связанные с оздоровительным  статусом начинаются с буквы V, коди для внешних причин смерти начинаются с E, а список новообразований -с M.

Коды заболеваний  группируются в главы, например инфекционные и паразитические заболевания кодируются трехзначным кодом 001-139.

Примеры четырехцифрового кода в ICD-9 и уровни пятизначного кода для расширения ICD-9-CM приведены в  Таблице 5

Таблица 5.

Код	Заболевание
001	139	Инфекционные и паразитические болезни
001	009	Инфекционные болезни  пищеварительного тракта
003		Другие заражения сальмонеллой
	003.0	Гастроэнтерит сальмонеллезный
	003.1	Сальмонелла септицемическая
	003.2	Локализованные заражения  сальмонеллой
	003.20	Локализованное неопределенное заражение сальмонеллой
	003.21	Мененгит Сальмонэллезный
	003.22	Пневмония Сальмонэлезная
	003.23	Артрит Сальмонельозний
	003.24	Сальмонелла, воспаление костного мозга
	003.29	Другие локализованные заражения  сальмонеллой
	003.8	Другие определенные заражения  сальмонеллой
	003.9	Неопределенные заражения  сальмонеллой

ICPC

Мировая Организация  Национальных Колледжей, Академий и  Академических Ассоциаций Врачей(World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Physicians) не принимала ICD-9, а использовала собственную классификацию. Эта  система менее детализована чем ICD-9. Она используется не только для  кодирования диагнозов, а так  же содержит коды причин для обоснования (reasons for encounter, RfE), коды лечебных процедур и лабораторных исследований.

ICPC - это двухосевая  система (смотрите Таблицы 3.1. и 3.2.). Первая ось, ориентирована  в направлении систем организма,  кодируется буквой, а вторая ось  - оси компонент, кодируется двумя  цифрами. Составная ось содержит  семь групп кода. Эти коды требуют  комбинацию с буквой системы.  В этой системе диагноз, например  пневмония, кодируется R81 (R для дыхательные  пути и 81 для диагностического  компонента), код процедуры42(электрическое  обследование) может использоваться  для регистрации электрокардиограммы(код  К42).

Очевидно что  четвертая цифра может не использоваться.

ICPC может использоваться  для организации регистрации  случая болезни через какое  то время(от ее начала до  излечения(смерти)). Заболевание может  встречаться несколько раз, при  этом каждый из случаев нужно  кодировать отдельно.

DSM

Система кодирования (DSM), разработана американской Психиатрической  Ассоциацией, служит для определения  диагноза и статистической обработки  умственных отклонений. Первое издание (DSM-І) было опубликовано в 1952. При разработке DSM-II было принято решение взять  за основу недавно разработанный ICD-8.

Обе системы начали использоваться в 1968. DSM-IV согласована  с разработкой ICD-10.

Глава которая  рассматривает психиатрические  разделы ICD-9-CM была совместимы с DSM-III-R(исправленное третье издание). Четвертое издание, DSM-IV, совместима с главой - психические  разделы- в ICD-10. Классификация может  использовать психиатрами. Подход, принятый в DSM-III, DSM-III-R, и DSM-IV не рассматривает  основы этиологии или патофизиологии за исключением нарушений, для которых  которых этиологии или патофизиология установлены. Таким образом, DSM - это  многоосевая система классификации. Так же как и ICPC, DSM использует определение  нарушений, в том числе для  определения диагноза.

Нарушения в системах DSM классифицируются вдоль пяти осей:

клинические синдромы,

нарушения личности и специальные нарушения, связанные  с ростом,

важные физические условия,

наличие психологических  стрессов,

полное психологическое  функционирование.

SNOMED

История разработки Систематизированной номенклатуры медицинских терминов SNOMED насчитывает  более 35 лет. В 1965 году Американский институт патологоанатомов CAP (College of American Pathologists) опубликовал так называемую Систематизированную  номенклатуру патологий SNOP (Systematized Nomenclature for Pathology). Ее основная цель состояла в  таком присвоении групп кодов  патологоанатомическим заключениям, при котором можно было бы с  минимальными затратами делать выборки клинических случаев по патологоанатомическому диагнозу, анатомической локализации, этиологии и морфологии. По сути это были четыре независимые классификации (оси), объединенные одной общей целью. Чтобы отличить свой подход от разработки обычных классификаций, авторы назвали свое детище номенклатурой. Еще одним оригинальным для того времени новшеством стало использование шестнадцатеричных кодов вместо десятичных, принятых для

Универсальной десятичной классификации (УДК) и Международной  классификации болезней (МКБ).

Вторая версия номенклатуры, SNOMED II, была опубликована в 1979 году, состояла из 7 классификаций  и содержала около 45 тысяч терминов. Она также использовалась и все  еще продолжает использоваться для  кодирования патологоанатомических  заключений. Первый вариант третьей  версии номенклатуры опубликован в 1993 году. Ее назначение гораздо шире, нежели у первых двух версий. Она  полностью охватывает клиническое  расширение классификации МКБ-9 (ICD9-CM), разработанное в Северной Америке, и по числу терминов (164 тысячи в  версии 3.5) более чем в пять раз  превосходит последнее. Она включает в себя также морфологическую  классификацию опухолей ICD-O. Эта  версия номенклатуры приняла международный  характер: она или ее отдельные  специализированные подмножества (так  называемые микроглоссарии) переведены на 13 языков, в том числе на русский. Поэтому она получила название SNOMED International. Номенклатура SNOMED International состоит  из 11 связанных взаимными ссылками классификаций, называемых модулями (табл. 1). Структура каждого модуля похожа на структуру классификации МКБ. Кроме того, для многих терминов даны ссылки на другие модули и классификацию IC-9. Например, диагностический термин DE-14810 Легочный туберкулез содержит ссылки на термины Т-28000 Легкое (топография), L-21801 Бацилла туберкулеза человека (живые организмы), а также ссылку на код МКБ-9 011.9. Эта дополнительная ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, которые уточняют основные термины, степень определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз  может быть использован в сочетании  с приведенным выше кодом диагноза.

В мае 1999 года была выпущена новая версия номенклатуры, SNOMED RT. Она включает в себя 190 000 терминов, описывающих 121 000 концепций медицины и ветеринарии, и отличается большим  числом взаимных ссылок между различными терминами (свыше 340 000).

Число осей в ней  уменьшено до 10 за счет некоторого перераспределения  содержания по сравнению с номенклатурой SNOMED International. Кодирование записей  в историю болезни с помощью  номенклатуры SNOMED RT пропагандируется как эффективное средство преобразования бумажной истории болезни в электронную.

Дополнительная  ссылочная структура обеспечивает удобные возможности поиска информации. Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования так называемых модификаторов, уточняющих основные термины, степень  определенности и пр. Например, модификатор G-1003 Предварительный диагноз может  быть использован в сочетании  с приведенным выше кодом диагноза.

Таблица. Состав номенклатуры SNOMED International

Наименование модуля и  его назначение	Число терминов на 1993 год	Число терминов к 1995 году
Топография - детальные термины  анатомии человека и животных	12385	12497
Морфология- термины, используемые для описания структурных особенностей организма. Полностью охватывает раздел морфологии Международной классификации  онкологических заболеваний ICD-O издания 1990 года	4991	5156
Функции - термины и понятия, относящиеся к физиологическим  и патофизиологическим функциям организма человека и животных. Диагнозы, формулируемые медицинскими сестрами	16352	17273
Живые организмы - расширенная  классификация представителей животного  и растительного мира. Включает практически  все вызываемые ими патогенные факторы	24273	24329
Химические, лекарственные  и биологические продукты - список основных химических элементов и  их изотопов, химических соединений, промышленных, растительных и животных продуктов  и токсинов, лекарств и многих биологических  продуктов, в том числе вакцин	14138	14182
Физические воздействия - перечень физических предметов и  воздействий, которые могут ассоциироваться  с заболеваниями и травмами	1355	1365
Профессии - официальный  перечень профессий Международного бюро труда ILO (International Labour Office)	1886	1947
Социальная среда - перечень социальных условий и отношений, которые могут иметь важное значение для патологии человека	433	835
Заболевания и диагнозы - классификация заболеваний, диагнозов  и синдромов; полностью включает в себя клиническое расширение ICD9-CM классификации МКБ-9	28622	31113
Процедуры - расширенный  перечень административных, терапевтических  и диагностических процедур, используемых медицинским персоналом	27033	27197
Модификаторы - перечень вспомогательных  и служебных слов и словосочетаний, используемых для связи или модификации  терминов других модулей	1173	1270
Всего	132641	137164

6. Клинические  коды Рида RCC

Клинические коды Рида RCC (Read Clinical Codes) ощутимо моложе номенклатуры SNOMED. Первая версия этих кодов была разработана врачом обшей  практики Джеймсом Ридом в начале 80-х годов и предназначалась  для более точной и унифицированной  регистрации в компьютере сведений о состоянии здоровья пациентов, обращавшихся за первичной медицинской  помощью.

В настоящее время 75% общих практик Великобритании (6 500 практик, в которых занято 21 000 врачей) используют коды Рида. Эта впечатляющая широта охвата обусловлена многими  причинами. Немаловажную роль сыграло  то, что системы автоматизации  общих практик аккредитуются  управлениями здравоохранения только в том случае, если в них предусмотрено  применение кодов Рида. С помощью  этих кодов автоматически формируются  эпикризы, обеспечивается ведение полностью  безбумажной истории болезни (в  этом случае коды сочетаются со свободным  текстом), выдаются стандартные отчеты о заболеваемости, предусмотренные  органами управления здравоохранением, обеспечивается выписка и повторение рецептов. Кроме того, коды Рида используются в системах обеспечения принятия медицинских решений.

Успех первой версии Клинических кодов Рида RCC привел к образованию в 1990 году Центра по кодированию и классификации  Национальной службы здравоохранения  Великобритании, директором которого был назначен Джеймс Рид (недавно  ему пришлось уйти с этого поста, чтобы не совмещать эту должность  с должностью руководителя фирмы  по распространению системы RCC). Этот центр подготовил третью версию системы RCC, которая широко используется не только в системе оказания первичной  медицинской помощи, но также и  в больничных информационных системах. По своему построению третья версия представляет собой значительный шаг вперед как  по сравнению с предыдущими версиями RCC, так и с номенклатурой SNOMED. В табл. 2 приведены основные компоненты (главы) системы RCC.

В RCC входят также  таблицы отображения в коды классификаций  МКБ-9 и МКБ-10 тех терминов, которые  составляют главы Нарушения, Морфология опухолей, Категории, зависящие от контекста, Причины травм и отравлений.

Недавно название RCC было изменено на более нейтральное, не персонифицированное: <Клинические  термины, версия 3> (Clinical Terms Version 3). В  настоящее время эта версия охватывает 347 569 терминов, многие из которых составлены автоматически, путем комбинирования базовых терминов с модификаторами.

Доминирующие  стандарты медицинской терминологии

Приведенные выше сведения показывают, что в данной предметной области можно считать  доминирующими две системы стандартизации медицинской терминологии: SNOMED и RCC. Унифицированная система медицинского языка UMLS является надстройкой над  ними и рядом других, менее масштабных систем.

7. Стандартизация  передачи записей в электронную  историю болезни

Электронная история  болезни аккумулирует записи, полученные из разных источников, чаще всего от информационных систем отдельных подразделений (лабораторий, отделения лучевой  диагностики, отделения функциональной диагностики, аптеки) и клинической  информационной системы. Эти записи поступают в форме электронных  сообщений, передаваемых из одной информационной системы в другую в связи с  тем или иным событием. Наиболее успешно стандартизация передачи сообщений  медицинских информационных систем осуществляется в США и в Европейском  Союзе.

Для передачи медицинских  документов в США разработан и  принят в качестве национального  стандарт HL7. А для передачи медицинских  изображений лучевой диагностики  в США рядом организаций и  предприятий-производителей диагностических  устройств был разработан стандарт DICOM. Как и номенклатура SNOMED, эти стандарты стали де-факто международными.

Стандарт HL7

Стандарт HL7 предназначен для электронного обмена документами  в учреждениях здравоохранения, особенно в тех, где пациенту оказывают  интенсивную медицинскую помощь (например, в больницах). Он обобщает работу комитета организаторов здравоохранения (пользователей), производителей и консультантов, который был образован в марте 1987 года по ходу конференции, организованной Сэмом Шультцем в госпитале Пенсильванского  университета.

Ее участников, представлявших как пользователей, так и производителей информационных технологий, объединила общая цель - упростить реализацию взаимодействия компьютерных приложений, созданных  различными, нередко конкурирующими производителями. Этот комитет, который  впоследствии получил название HL7 Working Group (Рабочая группа HL7), поставил перед  собой задачу стандартизовать форматы  и протоколы обмена определенными  ключевыми наборами данных между  прикладными компьютерными системами  здравоохранения.

С марта 1987 года встречи  участников Рабочей группы HL7 проводились  примерно раз в 3-4 месяца для разработки и обсуждения спецификаций стандарта. Группа была разбита на комитеты, часть  из которых имела функциональную направленность, а другая часть занималась общей структурой управления и различными административными аспектами деятельности Рабочей группы. Эти комитеты отвечали за авторство глав стандарта HL7 и  за их доработку. Кроме того, время  от времени внутри Рабочей группы HL7 формировались подгруппы по специальным  интересам, которые разрабатывали  идеи и поддерживали отдельные перспективы, не охваченные каким-либо из существующих комитетов.