Стенокардия Принцметала

Стенокардия Принцметала - разновидность стенокардии, развивающаяся в покое в результате спазма коронарных артерий и протекающая с тяжелыми длительными приступами. Ангинозные боли при стенокардии Принцметала обычно возникают в ночные или утренние часы, носят интенсивный характер, сопровождаются тахикардией, нарушением сердечного ритма, профузным потом, гипотонией, обмороком. Диагностика стенокардии Принцметала основывается на регистрации ЭКГ, проведении суточного ЭКГ-мониторирования, нагрузочных тестов, коронарографии. Медикаментозная терапия стенокардии Принцметала включает прием антиагрегантов, нитратов (во время приступа и профилактически), антагонистов кальция.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная, спонтанная стенокардия) – клиническая форма стенокардии покоя, возникающая вследствие коронарного ангиоспазма при отсутствии повышения метаболических потребностей сердечной мышцы до наступления приступа. Вазоспастическая стенокардия получила свое название по имени американского кардиолога М. Принцметала, впервые описавшего данную форму заболевания в 1959 году.

 

 В кардиологии  стенокардии Принцметала относится  к редким вариантам ИБС, который  встречается у 2-5% больных. Выделение  стенокардии Принцметала в отдельную  форму обусловлено существенными  особенностями ее клинического течения, диагностики и лечения. Стенокардии Принцметала может являться изолированным синдромом либо сочетаться со стенокардией напряжения. Стенокардией Принцметала обычно страдают лица среднего возраста (30-50 лет), т. е. в целом контингент больных с вазоспастической стенокардией моложе, чем пациенты с нестабильной стенокардией, развивающейся на фоне коронарного атеросклероза.

Причины и механизмы стенокардии Принцметала

 

В основе стенокардии Принцметала лежит внезапный резкий преходящий спазм крупной ветви венечной артерии до состояния критической или тотальной обструкции, что приводит к сокращению или значительному уменьшению притока крови к миокарду.

 

Главным этиологическим фактором стенокардии Принцметала является атеросклероз, нередко еще в своей начальной стадии. Пациенты со стенокардией Принцметала, как правило, являются злостными курильщиками и часто имеют различные сопутствующие заболевания (артериальную гипертензию, холецистит, язвенную болезнь, аллергические реакции и др.), характеризующиеся дисбалансом в состоянии вегетативной нервной системы и наклонностью к сосудистым спазмам.

 

Приступы стенокардии Принцметала могут вызываться локальным или общим охлаждением, эмоциональным стрессом, гипервентиляцией, сопровождающейся дыхательным алкалозом, однако чаще возникают без видимых причин. Характерным признаком стенокардии Принцметала служит развитие приступов в состоянии покоя, при отсутствии провоцирующих факторов либо при выполнении обычной, хорошо переносимой физической нагрузки.

 

Спазм сосудистой стенки и уменьшение просвета коронарной артерии могут быть обусловлены повышением активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также вазоконстрикторным действием серотонина, гистамина, тромбоксана. Важным моментом является функциональное состояние эндотелия венечных артерий: эндотелиальная дисфункция и коагуляции крови играет существенную роль в патогенезе коронарной болезни.

 

У 95% больных со стенокардией Принцметала в коронарных артериях не развивается гемодинамически значимого стеноза. Сосудистый спазм обычно возникает в субэпикардиальной (проксимальной) части артерий, в области ее атеросклеротически измененного участка, однако может диффузно охватывать всю артерию с ее мельчайшими ответвлениями. При стенокардии Принцметала возможен спазм морфологически не измененных венечных артерий.

Симптомы стенокардии Принцметала

 

Приступы стенокардии Принцметала развиваются в покое, обычно ночью или в ранние утренние часы. Возможен вариант возникновения ангинозных болей во время повседневной умеренной физической нагрузки, часто в одно и то же время суток.

 

Клинически приступ стенокардии Принцметала характеризуется внезапным появлением болей в сердце, интенсивного давящего, жгучего, режущего характера. На высоте приступа возникает профузное потоотделение, тахикардия, артериальная гипотония (иногда, напротив, отмечается повышение АД), головная боль, тошнота, бледность кожных покровов, обморочное состояние. Может иметь место нарушение сердечного ритма и проводимости, чаще по типу трепетания предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии; атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса; в редких случаях - фибрилляции желудочков.

 

Приступ стенокардии Принцметала продолжается от 5 до 15 минут, иногда до получаса, переносится пациентом намного тяжелее, чем приступ обычной стенокардии, трудно купируется. Приступы могут повторяться сериями, несколько раз подряд с промежутками в 2-15 минут; в других случаях приступы носят одиночный, спорадический характер, возникая один раз в сутки, неделю, месяц. Вне приступов пациенты чувствуют себя практически здоровыми. На фоне приступа стенокардии Принцметала может развиться обширный трансмуральный инфаркт миокарда с исходом в аневризму сердца или наступить внезапная остановка сердца.

 

Т. о., основными клиническими особенностями стенокардии Принцметала служат более тяжелые и длительные ангинозные приступы, возникающие в покое, протекающие с выраженными вегетативными нарушениями, жизнеугрожающими расстройствами ритма и проводимости.

Диагностика стенокардии Принцметала

 

Основным объективным диагностическим критерием стенокардии Принцметала служит ЭКГ, зарегистрированная во время приступа. Классическим признаком стенокардии Принцметала является подъем S-T-сегмента, характерный для трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем соответствующего сегмента держится около месяца, при стенокардии Принцметала данные изменения регистрируются кратковременно, обычно в течение 5–20 мин., пока длятся ангинозные боли. Менее специфичными электрокардиографическими признаками стенокардии Принцметала могут служить расширение и увеличение амплитуды зубца R, заострение или инверсия зубца U, нарушения сердечного ритма и проводимости.

 

Последующее холтеровское ЭКГ-мониторирование позволяет выявить преходящие эпизоды ишемии, возникающие без значимых изменений ЧСС, что подтверждает факт вазоконстрикции.

 

При подозрении на стенокардию Принцметала, для индукции ангиоспазма, проводятся провокационные пробы с гипервентиляцией, с введением эргометрина, ацетилхолина, ишемический тест, холодовый тест. Нагрузочные исследования (велоэргометрия, тредмил-тест) выявляют относительно высокую толерантность к физическим нагрузкам.

 

При коронарографии у половины пациентов со стенокардией Принцметала обнаруживается отсутствие функционально значимого (более 50%) стеноза венечных артерий.

Лечение стенокардии Принцметала

 

При подозрении на стенокардию Принцметала больные должны быть госпитализированы. Целью лечения служит устранение ангиоспазма и ишемии миокарда, уменьшение вероятности возникновения аритмий, острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

 

С целью купирования приступов стенокардии Принцметала назначается нитроглицерин сублингвально; в дальнейшем рекомендуется прием нитратов пролонгированного действия. Одновременно (или вместо нитратов) назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем), расширяющие коронарные и коллатеральные артерии. При обструктивных заболеваниях коронарных артерий к терапии добавляются b-блокаторы. Больным со стенокардией Принцметала также показан прием малых доз антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).

 

Следует помнить, что при резком прекращении лечения большими дозами нитратов и антагонистами кальция, может развиваться синдром отмены, выражающийся в увеличении частоты ангинозных приступов до 50% и более, развитии острого инфаркта миокарда.

 

При сочетании стенокардии Принцметала с тяжелым атеросклерозом коронарных сосудов возможно хирургическое лечение - аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

Прогноз и профилактика стенокардии Принцметала

 

Риск осложнений стенокардии Принцметала напрямую связан со степенью коронарной обструкции, длительностью, частотой и тяжестью приступов. При отсутствии обструктивного поражения венечных артерий риск внезапной коронарной смерти крайне низок и составляет около 0,5% в год. В случае длительных, часто повторяющихся и тяжелых приступов стенокардии Принцметала вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

 

Поскольку стенокардия Принцметала рассматривается как один из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии), все пациенты должны состоять на диспансерном учете у кардиолога. Профилактические мероприятия включают борьбу с гиперлипидемией, отказ от курения, нормализацию тонуса ВНС.

 

 

Вариантная стенокардия или второе название стенокардии Принцметала, которое происходит от имени американского врача кардиолога М. Принцметалом, впервые описавший данный вид стенокардии в 1959 году. Существует ещё и третье название - вазоспастическая стенокардия, которое в точности характеризует данный вид.

 

Общее описание стенокардии Принцметала.

 

 

 

Это весьма редкий вид стенокардии и встречается он примерно у 5% из всех больных ИБС. Вариантная стенокардия связана с возникновением спазма одной из крупных коронарных артерий, при этом не происходит повышение метаболических потребностей мышцы сердца до наступления приступа. Другими словами, приступ возникает в состоянии покоя, без повышения физических или эмоциональных нагрузок, в следствии спазма одной из коронарных артерий без повышения обменных потребностей сердечной мышцы.

 

 

 

 

 

Приступы стенокардии Принцметала чаще связаны с курением, перееданием, питьём очень холодной воды, переохлаждением тела и так далее. При чём, во время обследования, наличие атеросклеротической бляшки не всегда обязательно. Более того, для возникновения вариантной стенокардии, вполне достаточно наличие атеросклероза на самой ранней его стадии.

 

Симптомы вариантной стенокардии.

 

Симптомы при вазоспастической стенокардии полностью соответствуют симптомам стабильной стенокардии (давящие, жгучие, режущие боли в области сердца) с тем только отличием, что нет связи с физическими и эмоциональными нагрузками. При вариантной стенокардии приступ намного длительнее от 5 до 15 минут, а иногда и до получаса, намного тяжелее переносится больным и ещё более труднее купируется. Во время приступа как правило отмечается повышение артериального давления, тошнота, головные боли, профузный пот, бледность кожных покровов, нарушение сердечного ритма (чаще трепетание предсердия, ароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия и гораздо реже можно наблюдать фибрилляция желудочков). Иногда может наступать обморок.

 

Диагностика вазоспастической стенокардии.

 

К сожалению нет достоверных методов диагностики вариантной стенокардии. Клиническая картина очень похожа на симптомы тенокардия покоя, но наличие атеросклеротической бляшки, как правило, отсутствует. Диагноз ставится на основе исключения стабильной и нестабильной стенокардии.

 

В момент регистрации ЭКГ на пике ангинозного приступа отмечается горизонтальный подъем выше изолинии сегмента S-T, что свойственно подострой и острой стадии инфаркта миокарда. Но в отличи от инфаркта миокарда, подъём сегмента продолжается очень небольшой промежуток времени, несколько секунд или минут, после чего быстро восстанавливается. Тогда, как при инфаркте миокарда подъём сегмента S-T длится около месяца. Однако здесь следует дифференцировать от преходящей тромботической окклюзии, которая имеет такую же картину ЭКГ. Для этого проводят ЭКГ мониторирование по Холтеру, которое помогает определить эпизоды ИБС, появляющиеся без выраженных изменений ЧСС, то есть предполагает первичное уменьшение поставки кислорода в мышцу сердца, что подтверждает наличие вазоконстрикции.

 

Лечение вариантной стенокардии.

 

Лечение при вазоспастической стенокардии ничем не отличается от лечения стенокардии в целом, только с той разницей, что основной упор приходится на антагонисты кальция, в частности верапамил, который является мощнейшим сосудорасширяющим средством.

 

Прогноз при стенокардии Принцметала.

 

Вазоспастическая стенокардия крайне редко приводит к развитию инфаркта миокарда. Риск зависит от степени развития коронарной обструкции, а также от длительности и тяжести приступа.

 

В случае стенокардии Принцметала, при отсутствии ангиографического подтверждения, риск развития инфаркта миокарда или коронарной смерти равняется примерно 0.5% в год, что является крайне низким показателем.

 

В случае с длительными и тяжёлыми приступами, часто повторяющимися или впервые зафиксированная вариантная стенокардия с частыми нестабильными приступами, риск коронарной смерти или развития инфаркта миокарда в течении трёх месяцев возрастает до 20-25%.

 

 

Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».