Стенокардия Принцметала

 

Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак - связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.

 

Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.

 

Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.

 

Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.

 

По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.

 

Вариантная стенокардия - стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).

Причины вариантной стенокардии

 

Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.

 

В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии - до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии - до 9% от всех случаев стенокардии.

 

Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.

 

У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).

Симптомы вариантной стенокардии

 

Симптомы вариантной стенокардии включают дискомфорт в грудной клетке, возникающий главным образом в покое, очень редко и непостоянно во время нагрузки (за исключением случаев, когда также есть выраженная обструкция венечной артерии). Приступы имеют тенденцию появляться регулярно в одно и то же время.

Диагностика вариантной стенокардии

 

Предположительный диагноз ставят, если во время приступа происходит элевация сегмента ST. Между приступами стенокардии данные ЭКГ могут быть нормальными или иметь стойкие изменения. Подтверждение диагноза возможно путем проведения провокационного теста с эргоновином или ацетилхолином, которые могут провоцировать спазм венечной артерии с подтверждение) выраженным подъемом сегмента ST либо обратимым спазмом во время катетеризации сердца. Наиболее часто тест проводят в катетеризационной лаборатории, реже - в кардиологическом отделении.

 

Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа - У 70-90% отмечается подъем сегмента ST. У 10-30% больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируются депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность регистрации спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна.

 

Используют также внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.

 

Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания - периоды обострения и ремиссии. Примерно у 30% больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).

Прогноз и лечение вариантной стенокардии

 

Средняя 5-летняя выживаемость составляет от 89 до 97 %, но риск смертности больше у больных с обоими вариантами стенокардии и атеросклеротической обструкцией артерии.

 

У 40-50% больных спонтанной стенокардией отмечается ремиссия в течение примерно 1,5 месяцев от появления приступов спонтанной стенокардии. На фоне приема антагонистов кальция ремиссия наблюдается у 70-90% больных (при длительности наблюдения от 1 до 5 лет). У многих больных приступы спонтанной стенокардии не возобновляются (и не провоцируются в/в введением эргоновина) даже после отмены антагонистов кальция.

 

Обычно прием нитроглицерина под язык быстро уменьшает проявления вариантной стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов могут эффективно предотвращать приступ. Теоретически применение b-адреноблокаторов может усиливать спазм, вызывая а-адренергическую вазоконстрикцию, но этот эффект не был доказан клинически. Наиболее часто назначаемые препараты для приема внутрь следующие:

пролонгированный дилтиазем в дозе от 120 до 540 мг 1 раз в день;

пролонгированный верапамил от 120 до 480 мг 1 раз в день (доза должна быть уменьшена у больных с почечной или печеночной недостаточностью);

амлодипин по 15-20 мг 1 раз в день (дозу необходимо уменьшить у пожилых и больных с печеночной недостаточностью).

 

В рефрактерных случаях можно назначить амиодарон. Несмотря на то что данные препараты уменьшают симптоматику, они, вероятно, не изменяют прогноз.