Течение геморрагического васкулита смешанной формы у ребенка 8 лет

Амурская Государственная Медицинская Академия

 

                                                                                 Кафедра ФПК и ППС

                                                                                 Руководитель ассистент   

                                                     кафедры, к.м.н. Медведева С.               

                                                                     Исполнитель интерн                                                                                                                            

                                                     Артеменко С.В.

 

 

 

 

Течение геморрагического васкулита смешанной формы у ребенка 8 лет.

 

 

 

 

 

                         

 

                                   Благовещенск, 2011 г.

 

 

 

Литературная справка.

Геморрагический васкулит. (геморрагический иммунный микротромбоваскулит, аллергическая пурпура)

Иммунокомплексное заболевание, характеризующееся повреждением микрососудов, циркулирующими  иммунными комплексами (ЦИК) в последующем множественным микротромбообразованием в сосудах кожи, суставов и внутренних органов.

Этиология и эпидемиология.

Этиологические факторы: перенесенные инфекционные заболевания( стрептококк, обострение хронических очагов инфекции), вакцины, укусы насекомых, переохлождение, физические и психические перенагрузки.   Чаще болеют дети от 6 мес. до 14 лет. Заболеваемость выше в весеннем и зимнем периоде.

Патогенез заболеания.

В основе развития ГВ лежит образование иммунных комплексов и активация компонентов системы комплемента, которые оказывают повреждающее действие на сосудистую стенку. В результате микрососуды подвергаются асептическому воспалению с деструкцией стенок и последующим тромбообразованием. В большинстве случаев (80%) ЦИКи представлены IgA и в 20% – IgG. У детей с ГВ выявлено отложение IgA, IgJ, IgМ, С3 компонента комплемента в мезангиуме почки, капиллярах кожи и тонкой кишки. Комплексы антиген – антитело при эквимолярном их соотношении в плазме, как известно, преципитируют и элиминируются из циркуляции фагоцитирующими клетками. Растворимые или циркулирующие иммунные комплексы образуются при значительном количественном преобладании антигена над антителами, либо при недостаточном антителообразовании (иммунодефицит). В этих случаях образуются низкомолекулярные циркулирующие иммунные комплексы, которые не подвергаются фагоцитозу. Именно они и активируемый ими комплемент вызывают васкулит с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, лейкоцитарной инфильтрацией, геморрагиями и дистрофическими изменениями вплоть до некрозов в очагах поражения.

Активированные антигенами моноциты и лимфоциты скапливаются в участках поражения, образуя периваскулярные гранулемы, и освобождают цитокины, тканевой тромбопластин, лизосомальные энзимы, в результате чего усиливается дезорганизация сосудистой стенки и локальное тромбообразование. Если этиологическим фактором ГВ является стрептококк, то в патогенезе первично происходит повышение проницаемости сосудистой стенки в результате деполяризации клеток за счет действия гиалуроновой кислоты, поскольку стрептококк имеет тропность к гиалуронидазе, которая активизирует гиалуроновую кислоту.

Поражение сосудистой стенки приводит к активации системы гемостаза: функциональной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции, тромбинемии, снижению уровня антитромбина III. Подобные изменения в системе гемостаза при ГВ сходны с таковыми при ДВС-синдроме, однако имеются отличия от «классического» ДВС. При ГВ крайне редко (только при молниеносной форме) возникают признаки, свойственные II и III стадиям ДВС. Клинические признаки кровоточивости при ГВ являются следствием некротических изменений и дезорганизации сосудистой стенки, и только в исключительных случаях – коагулопатии потребления.

Главными инициаторами повреждения эндотелия при ГВ могут быть цитокины, которые вовлечены в активацию нейтрофилов. IL – 8, активирующий эпителиальный белок нейтрофилов (ENA-78), и T-лимфоциты участвуют в обеспечении хемотаксиса нейтрофилов к участкам воспаления. У детей, имеющих полиморфизм IL8, выше частота развития почечного синдрома. На функциональном уровне и другие цитокины также важны в модуляции периваскулярной гранулемы. Так, наряду с увеличением TNF α и IL6, пациенты с ГВ имеют повышение уровня сосудистого эндотелиального ростового фактора (VEGF) во время острой фазы заболевания. Увеличение концентрации последнего может быть вызвано многими стимулами, например IL-1, IL-6 и активными формами кислорода. Также на формирование периваскулярной гранулемы оказывает стимулирующее действие гиперпродукция окиси азота. Мощный антибактериальный посредник – окись азота – существенный стимулятор гладкомышечного сосудистого слоя. При высокой концентрации окиси азота в очаге воспаления происходит гибель микроорганизмов и разрушение клеток [Soylemezoglu, O., et al., 2002]. Нарушение регуляции тонуса сосудов при ГВ связано с увеличением выработки эндотелиальных пептидов – вазоконстрикторов в ответ на повышение концентрации TNF α.

У пациентов с ГВ имеет место увеличение уровня IL1 и TNFα в моче по сравнению с пациентами с другими формами нефритов, что указывает на участие именно этих цитокинов в патогенезе нефропатии при ГВ. Поскольку IL1 является мощным индуктором увеличения проницаемости клубочковых капилляров, потеря гомеостатического контроля может быть первопричиной этого элемента почечной патологии. Кроме того, предрасположенность к капилляротоксическому нефриту определяется и уровнем общей фибринолитической активности мочи, её ингибиторной или активаторной способностью. В развитии ГВ установлена возможная роль и различных генов: два гена, кодирующие антигены главного комплекса тканевой совместимости – DRB1*01 MHC аллель и HLA-B35 ген, регион генетической аллели ICAM-1 молекул адгезии и IL1RA ген. Причем последние три указывают на предрасположение к развитию почечных осложнений при ГВ и являются высоко выраженным при клубочковых повреждениях при ГВ в отличии от гломерулонефритов.

 

Классификация.

1.Форма:

1. – Не висцеральная( Синдромы:  кожный, суставной, мозговой .)
2. -  Висцеральные ( Синдромы: легочной, сердечный,  почечный, абдоминальный). 
3. -  Смешанная.

2.По тяжести:   

1. - легкая
2. -средняя
3. - тяжелая 

3. По течению:

1. - молнейносное 
2. -острое 
3. - затяжное
4. -хроническое (редко рецидивирующее, часто и непрерывно рецидивирующее)

 

 

Клиническая картина.

Типичными клиническими проявлениями геморрагического васкулита являются следующие синдромы: кожный, геморрагический, суставной, абдоминальный и почечный. Заболевание начинается остро. У большинства заболевших детей температура повышается до 38 - 39 °С, утрачивается аппетит, появляется слабость. Через 1-2 дня, а иногда в первые часы болезни появляются кожные высыпания, припухлость и болезненность суставов, боли в животе. Реже болезнь развивается постепенно, когда в течение 1-2 нед отмечаются недомогание, ухудшение аппетита, субфебрилитет, после чего выявляются типичные синдромы. В редких случаях геморрагические высыпания возникают внезапно у ребенка с хорошим самочувствием и нормальной температурой.

Клиника может быть представлена только одним или несколькими синдромами в различных сочетаниях. Клинические проявления могут быть яркими и слабовыраженными.

Наиболее характерным и ведущим в постановке диагноза является кожный геморрагический синдром, который наблюдается у всех больных детей. Кожные высыпания служат первым проявлением геморрагического васкулита, хотя в ряде случаев они появляются на фоне суставного или абдоминального синдрома. Сыпь - мелкоточечные кровоизлияния, петехии, иногда - уртикарные и пятнисто-папулезные элементы, которые в динамике превращаются в геморрагическое пятно. Высыпания располагаются симметрично на стопах, голенях, бедрах, ягодицах, разгибательной поверхности предплечий и плеч, в области пораженных суставов, заканчиваясь обычно четкой линией отграничения геморрагии от неповрежденной кожи. И только в тяжелых случаях сыпь распространяется на туловище, лицо, слизистые оболочки; геморрагии сливаются в обширные участки, на месте которых может образоваться некроз. Со 2-х суток после появления геморрагические высыпания начинают угасать, последовательно принимая синюшно-коричневый, коричневый, желтоватый оттенок. Характерная черта кожного синдрома - волнообразность высыпаний. Обычно наблюдаются 2 -4 и более волны, поэтому при осмотре больного выявляются и свежие, и угасающие геморрагии.

Вторым по частоте является суставной синдром. Поражение суставов обычно носит симметричный характер. Изменения распространяются на несколько крупных суставов, преимущественно коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые, реже - плечевые и мелкие суставы кисти. Боли, отек и гипофункция суставов удерживаются в течение 2 - 3 дней, затем затихают. Однако, как и кожный синдром, суставной синдром имеет волнообразное течение. Нередко боли в суставах бывают столь сильными, что ребенок плачет, не дает дотронуться до суставов и накрыть себя одеялом. В таких случаях суставы находятся в согнутом положении, движения в них ограничены, но с исчезновением болей функция суставов полностью восстанавливается. Наряду с кожным и суставным синдромами при геморрагическом васкулите могут наблюдаться мышечные боли и ангионевротические отеки.

Абдоминальный синдром является третьим по частоте возникновения. В бурно протекающих случаях геморрагического васкулита он развивается волнообразно, одновременно с кожным и суставным синдромами, но может возникнуть и как первый симптом заболевания. Клиническими проявлениями абдоминального синдрома являются боли в животе, рвота, иногда желудочно-кишечное кровотечение. Боли в животе появляются внезапно, носят приступообразный характер и не имеют четко очерченной локализации. Часто боли в животе интенсивные, мучительные, могут сопровождаться тошнотой, рвотой, учащением стула. Иногда в рвотных массах и кале обнаруживаются прожилки крови. В отдельных тяжелых случаях наблюдается значительная потеря крови со рвотой и стулом. В момент болевого приступа ребенок беспокоится, кричит, на лице выражение страдания, положение вынужденное - лежит на боку с приведенными к животу ногами. При ослаблении болей ребенок продолжает лежать неподвижно, боясь изменением положения вызвать новый приступ. При осмотре больного живот бывает запавшим или вздутым, при пальпации определяется разлитая болезненность области живота. При сильных болях нередко дети боятся обследования и щадят при пальпации живот, поэтому может возникнуть ложное мнение об остром животе. Тем не менее при выраженном абдоминальном синдроме необходимо совместное наблюдение больного педиатром и хирургом, так как геморрагический васкулит в тяжелых случаях может осложниться инвагинацией или перфорацией кишечника.

Почечный синдром наблюдается реже, чем остальные типичные клинические проявления геморрагического васкулита. Он встречается при генерализованных его формах и присоединяется только на 2 -4-й неделе заболевания. Обычно у больных отмечается умеренная протеинурия с микрогематурией, которые исчезают на фоне лечения. Нарушений почечных функций не бывает. В редких случаях наблюдается подострый или хронический гломеру-лонефрит с развитием хронической почечной недостаточности. Отмечено, что при волнообразном течении геморрагического васкулита и ранних сроках появления изменений в моче почечный синдром приобретает затяжное тяжелое течение.

Дифференциальная диагностика.

 

 

 

Назоология	Дифференциально-диагностические признаки
Диффузные заболевания соединительной ткани.	Геморрагическая сыпь, узловатая эритема, артрит, мышечные боли, лейкопения, ревматоидный фактор, СРБ, сиаловые кислоты.
Гемосидероз кожи.	Пятнистая или эриматозно-папулезная сыпь ,образование узелков, выраженный зуд.
Острый аппендицит.	Рвота, нарастающая боль в животе, + симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, увеличенное СОЭ.
Иерсиниоз.	Полиморфная кореподобная сыпь, спленомегалия, лейкоцитоз, лимфоциты, иммунобласты.

 

Лечение.

1.Элиминационная диета ( искл. Яйца, шоколад, цитрусовые.)

2.Режим постельный 5 – 7 дней  после последних высыпаний.

3.При абдоминальном синдроме  голод, питание парентерально.

4.Для очищения ЖКТ от  аллергенов, инфекционных токсинов  очистительная клизма и прием  энтеросорбентов.

Медикаментозное лечение.

1.Глюкокортикоиды- преднизолон 2 мг/кг.

2.Антигистамины-диазолин, тавегил.

3.Антибиотики-цефалоспарины.

4.Антикоагулянты-гепарин  в/в, ускоряет нейтрализацию тромбина, активирует переход фибриногена  в фибрин.

5.НПС- ортофен 0,5-2 мг/кг, индометацин 2-4мг/кг.

6. Курантил 3-6мг/кг, трентал10-20 мг/кг ингибирует фосфодиэлстеразу и аденилатциклазу.

 

Прогноз заболевания с учетом осложнений

Исход геморрагического васкулита у детей в целом благоприятный. Выздоровление после дебюта отмечается более чем у половины больных. Возможно длительно рецидивирующее течение заболевания, при этом частота рецидивов колеблется от однократных за несколько лет до ежемесячных. Однако со временем, как правило, заболевание приобретает характер моносиндромного: только кожная сыпь (реже – с суставным синдромом) или развивается хроническое поражение почек. При этом функция почек длительное время остается сохранной. Исход в хроническую почечную недостаточность наблюдается крайне редко, при смешанной форме гломерулонефрита или быстро прогрессирующем варианте.

 

 

 

 

 

История болезни.

Вашему вниманию предоставляется история болезни пациентки Вертуховой Оли 8 лет, находившейся на стационарном лечении в гематологическом отделении с диагнозом: Геморрагический васкулит смешанная форма ( кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдром), острое течение, средней степени тяжести.