Туберкулез как социально значимая патология

Введение 
 
Туберкулез, как социально-значимое заболевание актуально, как в прошлые века, так и в настоящее время. Туберкулёз преобразился и бросил нас в прошлый век по многим своим проявлениям. 
Туберкулёз инфекционное заболевание человека и животных, вызванное несколькими разновидностями туберкулёзной микобактерий  (устаревшее название-палочка Коха, по имени Р.Коха, открывшего возбудителя в 1882г.).  
Туберкулёз социальное заболевание. Ещё врачи древнего Египта отмечали, что туберкулёз чаще всего наблюдается среди угнетённых, бедных слоёв населения. Это не раз подчёркивали Беиль, Лаэннек, Г.И. Сокольский.  С.П.Боткин,  говорил  «Туберкулёз-участь живущих в подвале». Уместно старое изречение:  «куда реже заглядывает солнце, туда чаще заглядывает врач». Основными поставщиками туберкулёза в настоящее время являются, так называемые группы риска, к которым относятся: заключённые, алкоголики, наркоманы, мигранты, беженцы, люди работающие во вредных условиях – в шахтах, на сквозняках, горячих цехах, пыльных и дымных производствах. Есть группа заболеваний, которые часто являются фоновыми для туберкулёза, т.е. при них пациенты в несколько раз чаще болеют туберкулёзом. Это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, хронические заболевания лёгких, СПИД, алкоголизм, наркомания. 
Туберкулёз – частый спутник глубоких душевных переживаний, тяжелой психической травмы. Большое влияние на заболеваемость людей туберкулёзом имеют социально-экономические факторы, состояние окружающей среды. 
Ежесекундно кто-нибудь в мире заражается туберкулёзными бациллами. В настоящее время каждый третий человек в мире инфицирован бациллами туберкулёза.  5-10% инфицированных людей в какой-либо период своей жизни заболевает туберкулёзом. Каждый больной туберкулёзом представляет опасность для своего окружения. Эта болезнь имеет социально-экономические предпосылки к распространению. Именно поэтому как социально-значимая патология она является актуальной для исследования.

 

Объект исследования: лица болеющие туберкулезом

Предмет исследования: Туберкулез как социально значимая патология

Цель исследования: Описание туберкулеза и методы борьбы с ним как с социально значимой патологией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Социально значимые заболевания

Число факторов риска (ФР) огромно и с каждым годом возрастает. В табл. 1.1 представлены 4 основные группы ФР, вклад которых в развитие социально значимых заболеваний неодинаков. Как видно из таблицы, среди всех ФР 1-е место занимает нездоровый образ жизни, доля которого в структуре причин развития заболеваний превышает 50% [1]. Остальные 50% приходятся на генетические факторы, факторы окружающей среды, медицинские факторы группы ФР, вклад которых в развитие социально значимых заболеваний неодинаков. Как видно из таблицы, среди всех ФР 1-е место занимает нездоровый образ жизни, доля которого в структуре причин развития заболеваний превышает 50%. Остальные 50% приходятся на генетические факторы, факторы окружающей среды, медицинские факторы.

Таблица 1.1

Вклад групп ФР в формирование нарушений  здоровья

По данным ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) , приверженность здоровому образу жизни населения России очень низкая. Так, в нашей стране курят не менее 62% мужчин и не менее 15% женщин; злоупотребляют алкоголем 70% мужчин, 47% женщин; избыточная масса тела имеется у 20% мужчин и 25% женщин; не занимаются спортом 38% мальчиков, 59% девочек.

Велик вклад ФР в развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространение которых приняло  характер эпидемии. Эти заболевания, в первую очередь ишемическая  болезнь сердца и гипертоническая болезнь, являются основными причинами заболеваемости с временной утратой трудоспособности,  инвалидности и ранней смертности. От осложнений этих заболеваний – инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, а также почечной недостаточности за год погибает около 1 млн. человек, причем 150 тыс. – моложе 60 лет.

На сегодняшний  день установлены основные ФР ССЗ  для людей, живущих в XXI веке (табл. 1.2). Необходимо учитывать, что сочетание ФР ССЗ существенно повышает смертность от ИМ: она минимальна у некурящих мужчин без гипертонии и повышенного уровня холестерина крови, при повышении уровня холестерина она возрастает в 2 раза, а при его сочетании с высоким артериальным давлением (АД) – в 7 раз, при сочетании с нарушением уровня глюкозы, повышением уровня триглицеридов – в 15 раз. Риск повторного ИМ у людей, уже имеющих ИМ в анамнезе, увеличивается в 5 раз, а при сочетании ИМ и СД – в 15 раз [2].

Таблица 1.2

Факторы риска, ассоциированные с  ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания)

Сахарный диабет – колоссальный ФР смертности от сердечно-сосудистых осложнений. В России 8 млн. человек (5%) страдает СД, из них 90% – СД 2-го типа. Ситуацию усугубляет и тот факт, что в 90% случаев СД 2-го типа сочетается с ожирением. Ожирение I степени увеличивает риск развития СД 2-го типа в 3 раза, II степени – в 5 раз и III степени – в 10 раз. По определению ВОЗ эти две патологии отнесены к неинфекционным эпидемиям нашего времени в связи с их широкой распространенностью.

Существенна роль ФР и в развитии таких социально значимых заболеваний, как онкологические заболевания и туберкулез.

Онкологическая патология, уступая  по смертности лишь ССЗ, неуклонно нарастает. Несмотря на развитие специализированных хорошо оснащенных онкоцентров, далеко зашедшие формы болезней (III–IV стадии) составляют большую часть случаев, до 50% больных, в то время как начальные стадии выявляются лишь у 10–15% больных.

Всемирная организация здравоохранения  называет основные факторы риска  развития злокачественных опухолей [3]:

• урбанизация;

• ухудшение экологии;

• нездоровый образ жизни, в частности нерациональное питание.

При этом достоверно известно, что  избыточная масса тела и алиментарный фак-тор являются ФР развития рака молочной железы, желудка и кишечника. Именно эти локализации занимают сейчас в онкологии ведущие позиции.

Не менее драматично обстоит дело с заболеваемостью  туберкулезом. За последние 10 лет она  по всем формам возросла в 2 раза. Значительное влияние на неблагоприятную эпидемиологическую обстановку по туберкулезу оказывают  такие факторы, как увеличение числа вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства и освобожденных из исправительных учреждений, а также неудовлетворительный охват населения профилактическими осмотрами. Это привело к увеличению частоты выявления больных на поздних стадиях, которые с трудом поддаются излечению.

Кроме того, накоплены  как эпидемиологические, так и  лабораторные данные, свидетельствующие  о том, что курение табака повышает риск развития туберкулеза. Доля курильщиков  среди больных туберкулезом составляет не менее 70–75%, а вероятность инфицирования им у курящих людей увеличивается в 2 раза. Это связано с тем, что табак содержит много различных химических веществ, которые негативно воздействуют на легочную ткань. При курении у больного туберкулезом развивается резкий кашлевой синдром: он задыхается, не может остановить кашель и, как следствие, становится опасным источником инфекции для окружающих.

 

 

В нашей стране действуют стандарты оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи для лечения больных туберкулезом на стационарном этапе.

В комплексном  лечении больных туберкулезом основная роль отводится химиотерапии, которая  обязательно должна быть комбинированной [4, 5].

При этом существуют три основных взаимосвязанных проблемы, которые не могут быть решены в рамках стандартных режимов химиотерапии:

- соблюдение больными режимов лечения;

- лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ);

- нежелательные эффекты химиотерапии. Решающим фактором повышения эффективности химиотерапии туберкулеза является гарантированное введение в организм больного ПТП в течение всего периода лечения. Учитывая, что основным контингентом, страдающим данным заболеваниям, является социально-дезадаптированное население, контроль со стороны медицинского персонала за соблюдением больными режима химиотерапии представляет значительные трудности. В результате несистематического приема ПТП или прерывания курса химиотерапии у большинства болных развиваются лекарственно устойчивые формы заболевания.

При туберкулезе  развитие лекарственной устойчивости, особенно множественной, превратилась во всемирную медицинскую и политическую проблему [9].

Наличие лекарственной  устойчивости не поддается стандартным  режимам лечения с применением  основных ПТП и требует особых индивидуальных подходов к терапии, заметно увеличивает стоимость и длительность (до 24 месяцев) лечения. По данным специалистов лекарственно-устойчивые штаммы МБТ обнаружены у 87,5% больных. В то же время в результате использования резервных препаратов у 72,8% больных возникают побочные реакции, требуется замена на другие ЛП, вследствие чего еще больше возрастает стоимость лечения.

Причинами развития лекарственно-устойчивого туберкулеза  также является недостаточный объем  и/или длительность химиотерапии в результате нехватки ЛП, неадекватности их назначения, некоторых индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса у отдельных больных, наличия сопутствующих заболеваний и развития нежелательных побочных реакций, требующих отмены курса химиотерапии и др. [7].

Так как основные ПТП являются токсичными и могут  вызывать серьезные побочные эффекты, при их применении необходимо строгое  соблюдение принципов контроля за побочными  реакциями: своевременное назначение адекватных корригирующих и симптоматических ЛС, обоснованная коррекция этиотропной терапии (снижение дозы, изменение режима приема ЛП, нетрадиционные ЛФ и т.д.) и др.

Учитывая изложенное, следует отметить, что процесс  управления лекарственной помощью, оказываемой больным туберкулезом, имеет сложную организационно-функциональную структуру и зависит не только от своевременности и объемов финансирования, но и от скоординированности и адекватности действий всех участников процесса оказания лекарственной помощи - государства, медицинских и фармацевтических работников, а также пациентов. При этом повышение качества управления лекарственной помощью больным туберкулезом представляется возможным только лишь путем комплексного решения каждой из существующих проблем, попытки же изолированного решения их в отдельности обречены на неудачу.

Таким образом, необходимость  поиска путей оптимизации и повышения  качества управления лекарственной  помощью больным туберкулезом является актуальным вопросом современных научных  исследований в области медицины и фармации.

Туберкулез и  СПИД — одна из особо актуальных проблем современности. Первые случаи бессимптомного носительства ВИЧ-инфекции зарегистрированы в Украине в 1987 году. С 1987 по 2000 гг. количество ВИЧ-инфицированных возросло в десятки тысяч раз, а число случаев СПИДа — в тысячу [2]. За указанные годы количество вновь выявленных больных всеми формами туберкулеза увеличилось в 2,3 раза и составляет 69 на 100 тыс. населения, или в абсолютных цифрах — 33634 человека [3].

Только за 2001 год ВИЧ-инфицирование впервые установлено у 910 человек, а туберкулез — у 663, ВИЧ-инфицирование имело место у 185 больных активным туберкулезом легких, что составляло 64,5 %, тогда как в 1997 году этот показатель был значительно меньше (36 %). На конец 2001 г. численность больных активным туберкулезом в Одессе была 2317 человек, а ВИЧ-инфицированных — 5007. Распространенность туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных составляла 3,3 %, а из 954 больных СПИДом жителей Одессы туберкулезом страдали 165 человек, т.е. 17,3 % [1]. Среди всех контингентов туберкулезных диспансеров города инфицированы вирусом иммунодефицита или больны СПИДом 7,1 % больных.

Проанализирована 281 история болезни  больных активным туберкулезом и  ВИЧ-инфекцией. Среди них мужчин было 214 (76,2 %), женщин — 67 (23,8 %). Возраст их колебался от 18 до 54 лет (в среднем 32,8 ± 1,1 года), при-чем в возрасте от 21 до 40 лет было 229 (81,5 %) больных, моложе 20 лет было 6 (2,1 %) больных, от 21 до 30 лет — 97 (34,5 %), от 31 до 40 — 132 (47,0 %), от 41 до 50 — 41 (14,7 %) и старше 50 лет — 5 (1,7 %) больных. Более 50 % больных в возрасте от 21 до 30 лет были наркоманы, в возрасте 31–40 лет — в большинстве случаев наряду с наркоманией имел место хронический алкоголизм, а у 11,1 % женщин имели место венерические заболевания.

Городских жителей было 230 (82,0 %), сельских — 51 (18,0 %), но на период заболевания 92 (32,7 %) из них не имели постоянного  места жительства. Работающих было всего 103 (36,6 %) человека, возвратились из заключения 42 (14,9 %). Парентеральный путь заражения имел место у 150 (53,4 %), а половой — у 131 (46,6 %) больных, причем половой и парентеральный путь заражения у мужчин и у женщин был с одинаковой частотой — 45,8 % и 49,3 % (р>0,05), а также — 54,2 % и 50,7 % (р>0,05).

Туберкулез возник до установления ВИЧ-инфицирования у 75 (26,7 %) больных, присоединение ВИЧ-инфекции наблюдалось от 6 месяцев до 5 лет. У подавляющего большинства больных (71 из 75) активность туберкулезного процесса сохранялась, а у 52 (69,3 %) — он прогрессировал, несмотря на противотуберкулезную терапию.

Туберкулез диагностирован впервые  только у 108 (38,5 %) ранее ВИЧ-инфицированных, что несколько нарушает общее  мнение о ВИЧ-инфицировании как  о риске для возникновения  туберкулеза. Однако у 98 (34,6 %) туберкулез и ВИЧ-инфицирование диагностировали од-новременно, и сделать заключение о первичности ВИЧ-инфицирования или заболевания туберкулезом затруднительно, хотя приоритет все-таки можно отдать первому.

Таким образом, туберкулез и ВИЧ-инфекция чаще сочетаются у молодых мужчин и женщин, которые не имеют работы, употребляют наркотики или злоупотребляют алкоголем. У половины из них заражение ВИЧ наступило половым путем, а у половины — парентеральным.