Туберкулез как социально значимая патология

Из 281 больного туберкулезом и СПИДом, туберкулез легких диагностирован у всех. Среди них инфильтративный процесс был у 139 (49,5 %), диссеминированный — у 68 (24,2 %), очаговый, осложненный плевритом — у 39 (13,9 %), фиброзно-кавернозный — у 10 (3,6 %), казеозная пневмония — у 3 (1,1 %), милиарный туберкулез — у 2 (0,7 %) и другие формы туберкулеза — у 20 (7,0 %). По сравнению со структурой заболеваемости туберкулезом органов дыхания среди всего населения Одессы, милиарный туберкулез при сочетанной патологии встречается в 5 раз, а фиброзно-кавернозный — в 3,6 раза чаще.

Интенсивный режим химиотерапии проводили в условиях стационара. Длительность антимикобактериальной терапии составляла от 5 до 18 месяцев (в среднем 8,1 ± ± 0,5 мес). К сожалению, все больные с туберкулезом и СПИДом не получали антиретровирусную терапию, а часть больных (24,9 %) недобросовестно относились к лечению туберкулеза, в связи с чем не завершили основной курс антимикобактериальной терапии.

Результаты антимикобактериальной  терапии проанализированы у 100 больных  с деструктивным туберкулезом легких:

— прекращение бактериовыделения достигнуто в 44,0 % случаев;

— закрытие полости распада — в 26,0 % случаев;

— уменьшение полости распада, частичное рассасывание инфильтрации и очагов обсеменения — в 28,0 % случаев;

— прогрессирование туберкулеза — в 36,0 %;

— смерть наступила у 32,0 % больных, причем у 52,0 % из них на первом году наблюдения в тубдиспансере.

Таким образом, туберкулез и ВИЧ-инфекция представляют угрозу для нации в силу неудержимого роста заболеваемости и крайне низкой эффективности лечения.  Необходимо решить организационные и методические вопросы по содержанию и лечению больных туберкулезом и СПИДом, т.к. антиретровирусная терапия не проводится вообще, а лечение туберкулеза часто неэффективно, в том числе и по нервно-эмоциональному состоянию больных. Туберкулез при ВИЧ-инфекции характеризуется тяжелым течением, продолжительным бактериовыделением, большой частотой деструктивных, распространенных и прогрессирующих форм с высокой летальностью на первом году выявления.

1. Туберкулез у детей  и подростков

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в РФ. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции. В международной практике здравоохранения, не связанной с проблемой туберкулеза, принято включать в группу «дети» лиц от новорожденных до 17 лет 11 месяцев 29 дней. В отношении эпидемиологии туберкулеза приняты другие подходы. Для детей разных возрастов существенно отличаются как клинические проявления заболевания, так и возможности диагностики туберкулеза. Учитывая естественные биологические процессы роста и гормональной перестройки организма, а также резкое расширение сферы общения и социальной активности, в эпидемиологии туберкулеза целесообразно выделение группы подростков – детей в возрасте 15–17 лет.

При заболевании в этом возрасте наблюдается принципиально другая локализация процесса. Если среди заболевших детей 0–14 лет туберкулез легких встречается только в 18–20%, то у детей 15–17 лет (подростков) – уже почти в 85% случаев. Поэтому помимо суммарных данных по детям от 0 до 17 лет, приводится отдельная информация по туберкулезу среди детей от 0 до 14 лет и от 15 до 17 лет (для подростков).

В целом по Российской Федерации  в период с 1992 по 2001 год показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом детей 0–14 лет вырос более чем вдвое (с 9,4 до 19,1 на 100 тыс. детского населения, рис. 3.1). В 1999–2001 гг. отмечен резкий рост заболеваемости детей, за которым последовало падение в 2002 году. Это связано с внедрением в эти годы для обследования детей компьютерной томографии, которое привело к гипердиагностике туберкулеза. Показатель заболеваемости в последующие пять лет изменялся незначительно в пределах 95% доверительного интервала (16,2–16,4 на 100 тыс.), а к 2009 г. снизился до14,6 на 100 тыс.

Рис. 3.1. Регистрируемая заболеваемость детей 0–14 лет, 1992–2011 гг. Российская Федерация (источники: форма № 8, население: формы  № 1 и 4). Линиями разброса для 2002–2011 гг. указаны 95% доверительные интервалы.

Количество детей (0–14 лет) в структуре  показателя заболеваемости всего населения (форма № 8) снизилась с 3,8% (1999 г.) до 2,7% (2009 г.). Снижение заболеваемости коснулось почти всех возрастных групп детей. За последние 5-6 лет практически неизменным остается значение показателя заболеваемости туберкулезом детей до года и 5-6 лет, при этом у последних отмеча-ются наиболее высокие значения этого показателя.

На рисунке 2 представлены результаты регистрации заболеваемости детей туберкулезом по Федеральным округам. На востоке страны, в Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах значение данного показателя почти вдвое выше, чем на Урале, в центральных, южных и западных субъектах Российской Федерации. Эти сведения еще раз подтверждают факт существенно более тревожной эпидемиологической ситуации по туберкулезу на востоке России, чем в других ее регионах, что может определяться также «организационно-методическими особенностями системы профилактических и лечебно-диагностических мероприятий», проводимых среди детско-подросткового населения.

Рис. 3.2. Регистрируемая заболеваемость детей туберкулезом в федеральных  округах Российской Федерации, рассчитанная за двухлетний период (2008–2009 гг). Данные по СЗФО даны в целом и без Калининградской области (источники: форма № 8, население: форма № 4. Заболеваемость по РФ – 15,1).

Заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет регистрируется более достоверно, чем детей в возрастной группе 0-14 лет, поскольку у них преобладают выраженные формы туберкулёза, сопровождающиеся значительными рентгенологическими изменениями и нередко бактериовыделением. Показатель заболеваемости этой группы населения можно использовать для контроля полноты выявления туберкулеза среди взрослого населения территории, так как подростки систематически проходят профилактические осмотры в связи с обучением в организованном коллективе и с необходимостью обследования на предмет пригодности к военной службе, туберкулез у них выявляется не только по обращаемости.

У подростков, в отличие от детей 0–14 лет, рост заболеваемости наблюдался до 2005 г. В период с 2002 по 2005 г. показатель заболеваемости подростков увеличился с 32,7 до 40,5 на 100 тыс. С 2006 г. этот показатель стабилизировался на уровне 37–38 на 100 тыс. подростков, незначительно меняясь в пределах 95% доверительных интервалов в последующие годы.

В группах риска по заболеванию  туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях страны к концу 2009 г. наблюдалось 678908 детей и подростков (2,6% населения данного возраста). Из них заболело туберкулезом 1125 детей и подростков или 163,7 на 100 тыс. Величина этого показателя в 8,6 раз превышает показатель заболеваемости туберкулезом среди всех детей от 0–17 лет.

Особенно высок показатель заболеваемости среди лиц, имеющих контакт с бактериовыделителями – более 600 на 100 тыс. (691 и 731,4 в 2002 и 2006 г г. соответственно). В последующие годы этот показатель постепенно уменьшился, достигнув в 2009 г. значения 605,7, что в 4,6 раз выше, чем аналогичный показатель для детей, контактирующих с пациентами, не выделяющими микобактерии туберкулеза (132,1 на 100 тыс. среднегодовой численности контактов, 2009 г.).

Первичное инфицирование детей  микобактериями туберкулеза отражается в численности VIA группы диспансерного учета. В целом таких детей ежегодно выявляется чуть более 1% от населения от 0 до 17 лет (1,1% в 2009 г.). Как правило, это дети до 7-летнего возраста, что свидетельствует о большой распространенности туберкулезной инфекции в стране.

Особенность детского организма заключается  в возможности самопроизвольного  излечения от туберкулеза путем  отграничения очага воспаления с  последующим формированием на месте  поражения петрификатов или фиброза  окружающей ткани. Излечение от туберкулеза с формированием кальцинатов и рубцовых изменений в очаге поражения часто является неполноценным. У многих из этих детей сохраняются признаки туберкулезной интоксикации, что свидетельствует о сохранении активности процесса. Возможная в будущем реактивация процесса (особенно в подростковом и молодом возрасте) требует хирургического лечения путем удаления больших остаточных посттуберкулёзных изменений.

За последние два года было отмечено очередное увеличение показателя регистрируемой заболеваемости детей туберкулезом с 14,6 (в 2009 г.) до 16,3 на 100 тыс. детей в 2011 году (3545 впервые выявленных больных туберкулезом детей 0–14 лет). Рост показателя заболеваемости детей вслед за трехлетним падением показателя для всего населения в целом требует особого изучения. Это явление, видимо, связано не только с эпидемиологическими причинами, но и с реализацией в стране мероприятий по ранней диагностике туберкулезной инфекции с использованием препарата Диаскинтест® аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении.

Отчетная форма № 33 в 2011 году стала  достаточно полно отражать информацию о доле больных детей, выявленных с использованием Диаскинтест® аллергена  туберкулезного рекомбинантного в  стандартном разведении. Согласно этой информации в 2011 году 35,7% детей 0–14 лет с впервые выявленным туберкулезом были из числа обследованных с применением диаскин-теста (так, в отличие от внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина детские фтизиатры решили называть внутрикожную пробу с 0,2 мкг препарата Диаскинтест®). Причем, в 42 субъектах Российской Федерации таких детей с впервые выявленным туберкулезом было более 30%, в 25 субъектах более 50%, а в Ростовской, Брянской, Новгородской, Ярославской и Томской областях, Забайкальском крае, республиках Алтай, Татарстан, Башкирия, Кал-мыкия и Удмуртия – свыше 80%. При этом, в субъектах, где доля больных туберкулезом детей, выявленных при обследовании диаскин-тестом, превышает уровень 30%, в 2010–2011 гг. отмечен статистически достоверный рост суммарного числа впервые выявленных больных 0–14 лет, в то время как в других территориях – снижение (p<0,01).