Туберкулез

План реферата:

1. Классификация туберкулеза
2. Вторичный туберкулез
3. Очаговый туберкулез

• Виды течения заболевания

• Основные проблемы

4. Инфильтративный туберкулез - патогенез

5. Туберкулема

• Классификация туберкулем

• Лечение
• Показания к оперативному лечению
• Дифференциальная диагностика
• Патоморфологические основы

6. Виды каверн

7. Патогенез деструктивного туберкулеза
8. Определение кавернозного туберкулеза
9. Основные осложнения
10. Цирротический туберкулез

• Классификация 

• Этапы выздоровления
• Типы выздоровления
• Лечение
• Характеристика этиотропной терапии
• Показания к внутривенному введению препаратов
• Гормональна терапия
• Профилактика
• химиопрофилактика

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

 

 Многообразие  морфологических и клинических  проявлений туберкулеза заставляло  искать основные наиболее общие  признаки, которые позволили бы объединить больных в определенных группы. В начале 20 века, когда всеобщее признание получила так называемая апико-каудальная  теория патогенеза туберкулеза, считалось, что самые ранние проявления его появляюся в верхних отделых легких, а по мере прогрессирования процесс распространяется на нижележащие их отделы. В соответствии с этим представлением Турбан и Гебхардт в 1902 году предложили  классификацию туберкулез, по которой все его проявления делятся на три стадии в зависимости от зоны поражения:

1 стадия - поражение  только верхних отделов легких

2 стадия - поражение  верхних и средних отделов  легких

3 стадия - тотальное  поражение всего легкого или  обоих.

  Эта классификация  с дополнениями, вынесенными в  1925 году Штернбергом, в течении длительного времени использовалась в нашей стране.

  Вторая классификация  предложенная в начале нашего  века была морфологическая  (Ашофф  и Николь). По этой классификации  различали:

1. Туберкулезный  процесс с преобладанием экссудации

2. Преимущественно продуктивный туберкулезный процесс

3. Процесс с  наличием казеозоного распада.

 Но эта  классификация не подходила клиницистам  и подходила больше патологоанатомам.

 Основной  методы диагностики туберкулеза  - рентгенологический, уже по рентгенологически  данным и клинике можно говорить о туберкулезе, но клиника не входит в представленные классификации.

 Классификация  по патогенезу туберкулезного  процесса делит его на 3 группы:

1. Первичный  туберкулез

2. Вторичный  туберкулез 

3. Третичный  или органнный туберкулез.

  Первичный  туберкулез - процесс, возникающий  в связи с первичным заражением, вторичный - диссеминированый, гематогенный; третичный - локальные формы туберкулеза  (внелегочные локализации). Не совсем  тоже правильная классификация,  так как по одному признаку трудно охарактеризовать туберкулезный процесс.

 Были другие  попытки создания классификации,  объединяющие патогенез и морфологический  принцы, но ни одна не была  удачной.

  В 1938 году  был утвержден первый вариант  единой клинической классификация  туберкулеза, разработанный группой ученых (Рубинштейн Г.Р., Рабухин Н.Е., Ф.Р. Шебанов, Абрикосов, Чистович, Хмельницкий). Данная классификация основывалась на нескольких признаках: 1-й - клинико-рентгенологические сообенности формы туберкулеза;

2-й - стадия  развития туберкулезного процесса или фаза его течения.

3 -я признак  - бактериовыделение

 И учитывалась  локализация (это не признак)  или протяженность процесса.

 Эти же  признаки лежат в основе, той  классификации, которая используется  сейчас.

 На каждом  съезде фтизиатров (их прошло 12) обсуждалась проблема классификации туберкулеза. 2 года назад принята новая клиническая классификация, по которой есть пункты (новые акценты).

1-Й акцент - основные клинические формы: 4 группы:

• первая группа - туберкулезная интоксикация у детей и подростков
• вторая группа - туберкулез органов дыхания
• третья группа - туберкулез других органов  и систем.

И пункт Б - характеристика туберкулезного процесса:

1. По локализации и протяженности ( в легких по долям, а в других органах по локализации поражения)
2. фаза
3. бациловыделение
4. динамические изменения.

 Есть в  этой классифкации пункты - осложнения  и остаточные изменения после  перенесенного туберкулеза.

 В диагноз  входтя все пункты классификации,  и он собирает в себя всю  эту классификацию.

 Группа 1 - туберкулезная интоксикация у детей подростков - совершенно отдельная группа, спорная группа (можно ли вооще ставиь такой диагноз, так как нельзя указать локализацию туберкулезного процесса). Условно можно включить эту группу в классификацию: интоксикация есть, а морфологические изменения не выявить.

 Группа 2 - туберкулез  органов дыхания

 

 

Специфический иммунитет от микобактерии туберкулеза  предохраняет взрослого человека от заболевания туберкулезом, Реактивация  микобактерии туберкулеза (эндогенный путь заражения) происходит в определенных условиях - внешние причины. Экзогенный путь заражения возможен - эта инфекция называется суперинфекцией. Лица из контакта в 4-6 раз чаще болеют туберкулезом, чем остальные.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Характеризуется множественными продуктивными очагами, занимающими не более двух сегментов. На рентгенограмме очаг - это тень менее 1 см. Удельный вес очагового туберкулеза от других форм сейчас снизился и составляет 17%. Очаги образуются чаще в 1, 2 сегментах лимфогематогенным переносом. Экзогенная суперинфекция поражает сначала бронхи (специфический эндобронхит), а потом легочную ткань. В верхних отделах легких иммунизация хуже и очаговый туберкулез может возникать из любой формы туберкулеза.

Виды течения заболевания 

 

Острое, подострое, хроническое, бессимптомное, инопперцепное.

Чаще течение  очагового туберкулеза - бессимптомное. Выявляется на флюораграфических осмотрах населения.

Основные проблемы

 

1. Выявить туберкулез.

2. Решить вопрос  об активности 

7-10 мм - крупные очаги

2-3 мм - мелкие  очаги. 

Основной метод  выявления активности туберкулеза - это тест-терапия. Микобактерии туберкулеза  при мелкоочаговом туберкулезе  находят линь в 4% случаев.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Выявляется  в 60% случаев туберкулеза. Инфильтративный туберкулез склонен к распаду, обсеменению, экссудативным реакциям.

Патогенез

 

Тот же. Этот процесс  чаще идет с клиникой, дифференцируют с острой пневмонией.

Характерно  увеличение температуры, влажные хрипы, притупление. Но потом объективные данные получить невозможно.

Бывает и  инопперцепное течение. Различают  несколько типов инфильтратов:

1. Облаковидный (в 90 % случаев склонен к распаду).

2. Округлый малоинтенсивный  50 - 60 % - склонен к распаду.

3. Бронхолобулярный - вытянутой формы.

4. Пересциссурит  - инфильтрат по междолевой щели.

5. Лобит - инфильтрат  напоминает одну долю.

6. Казеозная  пневмония.

Рентгенологически лобит и казеозная пневмония  не отличаются. Разница в клинике.

Лечение казеозной  пневмонии занимает долгие годы.

ТУБЕРКУЛЕМА

 

Встречается редко, только в 4% от всех туберкулезных больных. Это любой специфический очаг, отграниченный капсулой. Может возникнуть из любой формы туберкулеза.

Классификация туберкулем

 

1. Инфильтративно - пневмоническая.

2. Псевдотуберкулема (заполненная каверна)

3. Казеома.

Туберкулема может  быть единичная и множественная.

По структуре: конгломератные, салитарные.

По величине: до 2 см - мелкие. 2 - 4 см - средние. Более 4 см - крупные.

По течению:

1. Прогрессирующая.

2. Регрессирующая

3. Стабильная.

Протекают чаще бессимптомно, поэтому выявляются лишь при флюорографии.

Распад - разжижение творожистого некроза там, где сохранены  сосуды, а это чаще на перифирии.

Лечение

 

Может быть не только терапевтическим, но хирургическим. Капсула  туберкулемы препятствует препаратам “делать свою работу”.

Показания по оперативному вмешательству

 

1. Большие туберкулемы  (более 4 см).

2. Множественные  туберкулемы.

3. Прогрессирующие  туберкулемы.

4. Туберкулемы,  осложняющиеся кровотечением.

5. При дифференциальной диагностике (с опухолью).

Дифференциальная диагностика  инфильтративного туберкулеза и  пневмонии

 

Сначала исключают  рак и туберкулез.

1. Пол и возраст  в данном случае значения не  играют.

2. Анамез туберкулеза  и пневмонии.

Для туберкулеза: контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез, предрасположенность.

Для пневмонии: уже переносили пневмонию, обострение очагов неспецифического воспаления. Внутрибольничные инфекции и пр.

3. Развитие заболевания.  Для туберкулеза характерно: исподволь, общее состояние при высокой температуре страдает мало. Для пневмонии характерно: острое начало, при высокой температуре больной лежит и вызывает врача на дом, влажные хрипы.

4. Анализ крови: 

При туберкулезе: умеренный лейкоцитоз, а может  быть и все в норме, мало выраженные биохимические изменения.

При пневмонии: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ.

5. Туберкулиновые  пробы: При туберкулезе - гиперергическая  реакция. При пневмонии - отсутствие  реакции.

6. Микрофлора: При  туберкулезе микобактерия Твс. При пневмонии - богатая.

7. Бронхоскопия: При туберкулезе - эндобронхит,  рубцы, туберкулез бронхов, чистые  бронхи. При пневмонии - гнойное  отделяемое.

Если сомневаетесь в диагнозе, то проводить тест - терапию  пневмонии. Если динамики нет, то это туберкулез. Если есть эффект и он явный, то это пневминия.

Патоморфоз  туберкулеза заключается в том, что вокруг специфики - неспецифическое воспаление.

 

Самые тяжелые  формы легочного туберкулеза - деструктивные  формы.

Деструкция - распад каверны. Больной становится бациллярным, очень опасным для окружающих. Фтизис - истощение - результат фиброзно - кавернозного туберкулеза.

Патоморфологические основы

 

Распад легочной ткани возникает в результате воздействия протеолитических ферментов в очаге воспаления. Казеозный некроз - творожистые массы, содержащие микобактерии Твс. В каверне их может быть до 10 млн.

Массы некроза  выделяются с мокротой через бронхи - спутогенный путь. Образуется через 2 - 3 недели каверна - полость, соединенная  с дренирующим бронхом.

Течение зависит  от реактивности больного. В ответ  намикобактерию - гиперэргическая реакция  организма. При распаде имеют  место элементы аутоагрессии.

Виды каверн

 

1) 2 - 4 мм - мелкие,

2) 4 - 6 мм - средние,

3) 6 - 8 мм большие,

4) Более 8 мм - cavum magna.

5) Разрушенное  легкое.

От характера  стенки:

а) эластическая каверна - состоит из трех слоев:

        1. Внутренний слой в каверне  всегда казеозный.

        2. Грануляционный.

        3. Волокнистый.

б) Регидные каверны: