Туберкулез

   1. Внутренний  слой - казеозный.

   2. Грануляционный.

   3. Фиброзный.

в) Фиброзная  каверна:

   1. Внутренний  слой - казеозный.

   2. Грануляционный.

   3. Фиброзный  слой с толстой капсулой.

Патогенез деструктивного туберкулеза.

 

Образуется  буквально из всех форм туберкулеза; инфильтративный, очаговый - 13-15%, диссиминированный 15-20%, туберкулема - 10-15%.

Синдром распада  клинически характеризуется 4 - я основными  симптомами:

1. Кровохарканье.

2. Появление  кашля со скудной мокротой  желтого цвета в течение 2 - 4 недель.

3. Появляются  хрипы в зоне поражения.

4. Появление  в мокроте микобактерии Твс.  Лобит дает распады в 60% случаев.

Определение кавернозного туберкулеза

 

(1973 год). Есть  каверна со сравнительно тонкими  стенками без перифокального воспаления, без выраженного фиброза и очагов дессиминации.

Обычно лечение  каверны проводят 6 месяцев. Если каверна  не закрывается и не прекращается бацилловыделение, то применяют хирургическое вмешательство.

Можно найти L - формы микобактерии Твс и ультрамелкие формы.

Основные осложнения:

 

1. Легочное кровотечение.

2. Спонтанный  пневмоторакс.

Нижнедолевой  Твс встречается лишь в 6% случаев.

Твс бронха может  дать интересные осложнения - синдром  раздутой каверны.

При кавернозном  туберкулезе обязательно надо проводить  бронхоскопию.

Заживление  каверны идет путем рубцевания или  путем образования на месте каверны  фиброза или кисты (санированная полость).

Примерно в 20% в санированной полости находятся  микобактерии туберкулеза, следовательно это понятие не абсолютно.

Фиброзно-кавернозный туберкулез может быть исходом любой формы Твс. Он составляет 15% от всех форм Твс.

От туберкулеза  умерли такие великие люди как  Добролюбов, Шопен, Чехов, Белинский.

Фиброзно-кавернозный  туберкулез характеризуется наличием каверн с толстыми стенками, пневмофиброзом окружающей легочной ткани с развитием бронхоэктазий с поражением плевры (развитие пневмоцирроза), спутаенный путь распространения инфекции.

По классификации проф. Хоменко:

 

1. Ограниченный  фиброзно-кавернозный туберкулез  со стабильным течением.

2. Фиброзно-кавернозный  туберкулез прогрессирующий. Он  может быть ограниченным и  распространенным. Течение волнообразно  с частыми вспышками.

3. Фиброзно-кавернозный  туберкулез прогрессирующий с  осложнениями.

Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза.

 

I Группа: неспецифические осложнения:

    1. Развитие  легочно - сердечной недостаточности  по праволегочному типу (легочное  сердце), одышка, увеличение печени, асцит, аускультативно: систолический  шум на верхушке, аритмия, тахикардия.

2. Легочное кровотечение - обусловлено развитием аневризмы легочной артерии.

3. Амилоидоз  внутренних органов.

4. Спонтанный  пневмоторакс ----> спадение легкого  ---> плеврит ----> эмпиема плевры.

5. Стафилококковый  симптом.

6. Кандидоз, понос,  сухость во рту, малиновый язык, больной худеет. Лечение - нистатин - аспергиллез.

7. Фтизис - чахотка:  блестящие глаза, горящие щеки.

II Группа: специфические осложнения:

1. Спутогенное  распространение инфекции интраканикулярное.

2. Твс гортани.

3. Твс кишечника.

4. Мочеполовой  Твс.

5. Туберкулезная  эмпиема.

6. Милиоризация  процесса.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Резкое массивное  развитие фиброзной ткани в области  легкого, средостения. Нетуберкулезные изменения выступают на первый план. Специфические изменения: каверны, туберкулемы и пр.

Классификация Хоменко

 

1. Ограниченный  Твс с малосимптомным течением.

2. Распространенный  с прогрессированием.

3. Распространенный  с бронхоэктазами.

4. Цирротический  с легочным сердцем.

5. Разрушенное  легкое. Больные умирают от легочно  - сердечной недостаточности.

 

Этапы выздоровления

 

1. Регрессия  клинической симптоматики (за 2 - 4 недели  у больного резко улучшается  самочувствие и общее состояние,  но это затрудняет дальнейшее  лечение). Важен контроль за лечением.

2. Инволюция  развившегося воспалительного процесса.

3. Заживление - развитие репаративных изменений.

Типы выздоровления

 

1. Оптимальный  исход - полное рассасывание.

2. Небольшие  фиброзные изменения.

3. Наличие единичных  или множественных небольших  очагов.

4. Мощные фиброзные  изменения, на фоне которых крупные индуративные очаги.

5. Метатуберкулезный  синдром - выраженные остаточные  изменения.

1, 2, 3, 4 - без клинических  проявлений.

5 - с клиникой.

Лечение комплексное

 

1. Этиотропная  терапия.

2. Патогенетическая  терапия, повышающая сопротивляемость организма.

3. Симптоматическая  терапия, направленная на уменьшение  особо тягостных симптомов для больного.

4. Коллапсотерапия  (искусственный пневмоторакс и  пневмоперитонеум.

5. Хирургические  методы лечения.

Характеристика этиотропной терапии

 

1. Длительность (не менее 1 года, в среднем 1,5 года). Обусловлена: живучестью МБТ, длительностью заживления субстрата, препараты бактериостатического  действия.

2. Непрерывность  (ежедневно). К стрептомицину у  больного может развиться зависимость - при введении МБТ активируются. К другим препаратам может развиться устойчивость. Если больной плохо переносит лекарства, то проводят интерниттирующее лечение.

3. Сочетанность. При лечении активного туберкулеза  не назначают менее трех препаратов. При обширном процессе деструкции используют 4 препарата. при казеозной пневмонии - 5 препаратов. При этом устойчивость возникает позже.

4. Достаточность.  Каждый препарат должен быть  в оптимальной дозе.

5. Своевременное  (раннее) начало лечения.

6. Приемственность.  В стационаре 4 - 9 месяцев, в санаториях - не менее 2 месяцев, долечивается в диспансере.

7. Комплексность.  Витаминотерапия В, С, А. Стимулирующая  терапия или десенсибилизирующая  - по показаниям. Гормональная терапия.  Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум.

Способы введения:

Самый эффективный  удар по микобактерии туберкулеза - это  внутривенный путь введения препарата, но в то же время действие осуществляется и на другие органы и системы.

Показания к внутривенному введению препаратов

 

Процессы с  распадом, обширные распространения, при неэффективности других способов введения, у больного с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, пред и послеоперационный период, недисциплинированность больного.

Сейчас изониазид  вводят внутривенно. От внутривенно введенного стрептомицина наступает отсроченная необратимая глухота.

Показания к хирургическому лечению

1. Фиброзно - кавернозный  туберкулез.

2. Неэффективность  лечения в течение 4 - 6 месяцев.

3. Кровотечения.

4. Туберкулемы.

Операция - резекция. Раньше применяли торакопластику, но это жестокая колечащая операция.

Гормональная терапия

 

Ганс Селье  создал учение об общем адаптационном  синдроме.

Периоды применения препаратов глюкокортикоидов: увлечение, разочарование, стабилизация.

Механизмы действия ГК

 

1. Противовоспалительное  действие, обусловленное уменьшением  проницаемости сосудов.

2. Противоаллергическое  действие обусловлено торможением  синтеза АГ.

3. Противосклеротическое  действие, обусловленное антифиброластическим действием и рассасыванием свежевыпавшего фибрина.

4. Подавление  клеточного и гуморального иммунитета. Активизируются МБТ, становясь  тем самым чувствительнее к  препаратам. МБТ выходят из клетки, лизируя мембрану.

Показания к применению

1. Распространенные, остропротекающие с выраженными экссудативными реакциями процессы (обширные диссоциированный Твс легких, лобит, милиарный Твс, казеозная пневмония).

2. Туберкулезный  экссудативный плеврит.

3. Туберкулез  бронхов.

1 - абсолютное  показание,

2, 3 - если нет  абсолютных противопоказаний.

4. Вялотекущий  процесс Твс.

5. Сопутствующие  заболевания аллергического характера.

6. Выраженная  недостаточность функции коры  надпочечников.

7. Выраженная  дыхательная недостаточность.

8. Кровохаркание.

4 - 8 - теоретически  возможны.

 

Противопоказания

1. Субплевральнорасположенная  каверна.

2. Наличие устойчивости  МБТ к основным противотуберкулезным  препаратам.

3. Язвенная болезнь  желудка и 12/п кишки.

4. Гипертоническая  болезнь (2Б, 3 стадии).

5. Эпилепсия.

6. Ожирение.

7. Беременность.

8. Заболевания сердца и почек.

Курс лечения 1 - 1,5 месяцев.

Начало применения преднизолона с 20 мг. Отменять постепенно, не быстрее чем 5 мг за 3 дня.

Коррекция осложнений

 

1. Уменьшить  количество углеводов в рационе  больного, иначе будет стероидный  диабет.

2. 120 г белка.

3. ГК влияют  на реабсорбцию калия, он выводится.  Аспаркам, панангин, курага, печеный  картофель.

4. Задержка натрия (повышается реабсорбция натрия) - отеки, гипертензия.

5. До 1 г витамина  С.

ГК влияют на интимные взаимоотношения в организме - могут возникать мутации.

Профилактика

 

1. Социальная. (массовые  профилактические флюорографические  исследования, самый длинный больничный лист (10 - 14 месяцев), бесплатное санаторное лечение).

2. Санитарная - мероприятия, проводимые в очаге  туберкулеза, направленные на уменьшение массивности инфекции. Может быть текущей и полной. Текущая профилактика - проветривание, влажная уборка, индивидуальные плевательницы, дезинфекция посуды, белья в 2% растворе соды - кипячение 15 - 20 минут. Полная профилактика = заключительная - мебель 3% раствором хлорамина, книги, мягкие игрушки - в дез. камеру.

3. Специфическая  ВСG- вакцина - это фивые ослабленные  по вирулентности МБТ. Это сухая вакцина, ВСG М - половинная доза для ослабленных новорожденных. На 5 - 7 день вакцинируют новорожденных, если нет противопоказаний.

Ревакцинация  осуществляется через 5 - 7 лет. На ревауцинацию отбирают по пробе Манту. За 2 месяца до этого и после в течение двух месяцев никаких прививок не делают.

Вводят вакцину  ВСJ внутрикожно в верхнюю треть плеча.

Иммунитет формируется  в течение 6 - 8 недель - появляется папула, инфильтрат. Это не что иное, как Твс кожи. Язвочки заживают через 2 - 3 месяца. Язва не более 10 мм (в норме).

Если ввести подкожно, то образуется холодный абсцесс (натечник) без повышения температуры.

Увеличение подмышечных  лимфатических узлов и их изъязвление - это распространение инфекции - осложнение.

Келлоидные рубцы - косметический  дефект. Те, кто был вакцинирован, переносят инфекцию легче, не заболевают, или заболевают легкими формами и протекает наиболее нежно.

Химиопрофилактика

 

Тубазид 0,3 ежедневно. 0,6 через день, в течение 3 месяцев.

Проводится лицам с  повышенным риском заболеть. Твс: контактные лица, лица с гиперергиеской реакцией Манту, подростки с виражом. Сахарный диабет, язвенная болезнь ЖКТ, силикоз, хронический алкоголизм, психические заболевания, СПИД, хронические неспецифические заболевания легких, лица, перенесшие Твс. (в 30 - 300 раз чаще), лица, только что закончившие основной курс терапии.

Список использованной литературы:

1. Александровский Б.П., Баренбойм А.М. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких, К., "Здоровье", 1972 г. стр. 3-8
2. Асеев Д.Д. Принципы построения дифференциального диагноза легочной патолоии в туберкулезных учреждениях. Рязань, 1968 г. стр.133
3. Баренбойм А.М, Поддубный А.Ф. К дифференциальной диагностике саркоидоза и туберкулеза лекгих. Харьков, 1978г. стр. 54-57
4. Бурчинский Г.И. Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний и туберкулеза легких. Врачебно дело, №12, 1979г.
5. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Рентгенологические синдромы и диагностика болезней легких. М., Медицина, 1972г.
6. Лола А.Т. Туберкулемы легкого. Автореферат канд. Дисс. Киев, 1984г.
7. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких, т.1 и 2. М. Медицина , 1975г.