Виды вкладок в стоматологии

Изготовление полимерной облицовки выполняют одним из способов: 
 
• моделированием облицовки непосредственно на металлическом каркасе вкладки полимером; 
 
• моделированием облицовки из воска с последующей заменой его полимерным материалом;

• невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке и обеспечения свободного пространства для фиксирующего материала (покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели); 
 
• недостаточная точность при моделировании апроксимальных стенок зуба в области десневого сосочка; 
 
• необходимость повторного моделирования вкладки при неудачной ее отливке; 
 
• невозможность предварительной припасовки на модели, что увеличивает время ее коррекции в полости рта.

Рис. 1-9. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления композитной и керамической вкладок косвенным (непрямым) способом

Рис. 1-10. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки из фарфора

 
 
Технология облицовки металлического каркаса вкладки компомером или керомером аналогична последовательности изготовления металлопластмассовой вкладки с некоторыми особенностями: 
 
• нанесение связующего слоя на металлический каркас вкладки; 
 
• последовательное послойное нанесение компомерного материала; 
 
• светоотверждение в специальном аппарате. 
 
Для изготовления металлокерамической вкладки металлический каркас отливают из кобальтохромового сплава, и перед нанесением керамики его подвергают термической обработке - обжигу с целью создания окисной пленки для надежного сцепления с керамическим покрытием. 
 
Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики 
 
С целью оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (системы CEREC). Применение этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента.

По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности. 
 
К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относится исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объемных параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок. 
 
Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими стенками (не более 4-6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска", на котором в одной проекции одновременно видны внутренние и наружные края полости. 
 
После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи-онной поверхости зубов-антагонистов. Изображение полости, информация о ее размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубов-антагонистов передается на экран монитора. По специальной программе изображение обрабатывается, и врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с учетом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерно-шлифовальном станке с программным управлением производится изготовление вкладки. На процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку вкладки в полости рта. После соответствующей подготовки вкладку фиксируют. Окклюзионные контакты окончательно выверяют после ее фиксации.

Этапы изготовления виниров

Определение цвета зуба

Подбор цвета необходимо проводить согласно рекомендациям, приведенным в соответствующем раз деле. При этом предпочтительнее делать это в начале посещения, т. к. есть возможность ориентироваться на цвет еще не препарированного зуба (в случае, если цвет не изменен) и зуб естественно увлажнен. При высыхании от длительного открытия рта, особенно при использовании раббердама, зубы становятся светлее и более матовыми, что мйжет приводить к ошибкам в подборе цвета.

Важно определять цвет зуба по той расцветке, с которой будет работать зубной техник (в случае лабора торного изготовления). Ни один перевод из одной рас цветки в другую {например, из Vitapan в Chromascop) не является точным, т. к. в каждой из расцветок есть уни кальные неповторяющиеся цвета.

Предварительный оттиск

Предварительный оттиск необходим для изго товления временного винира.

Если форма зуба не нарушена или изменена не значительно, то этот оттиск можно использовать для клинического изготовления временной реставрации, и тогда достаточно получить его частичной ложкой.

В случае привлечения лаборатории для изготов ления временного винира необходимо получить оттиск со всего зубного ряда, а также второй оттиск с зубного ряда антагонистов.

Для предварительного оттиска чаще всего ис пользуют альгинатные массы, т. к. они позволяют лучше просиять пришеечную область за один этап и более, эко номичны.

На время хранения альгинатный оттиск необхо димо положить в плотно закрываемый полиэтиленовый пакет без добавления в него чего-либо. Такое хранение предпочтительнее хранения в воде, т. к. предотвратит оттиск не только от чрезмерной усадки, но и от возникно вения пористости в результате вымывания частиц массы. Стоит отметить, что оттиски из современных альгинатных материалов при правильном хранении не дают усадки в течение 100 часов.

Препарирование

Неверно считать, что препарирование под винир соответствует препарированию под керамическую ко ронку, но только с вестибулярной стороны. Действитель но форма похожа, но под винир минимальная глубина препарирования по уступу может составлять всего 0,6 мм в отличие от коронки, которая должна быть в этом месте не тоньше 1,0 мм. По режущему краю винир должен быть не тоньше 1,0 мм, а коронка — 2,0 мм.

При препарировании зубов под винир врачи часто пользуются специальными наборами боров. В эти наборы, как минимум, входят маркерный бор, бор для осуществления основного препарирования и бор для финишной обработки.

Маркерный бор может быть в виде колесовидно го бора или представляет собой нанизанные на ось че рез равные промежутки диски определенного диаметра. Этим бором наносят ориентиры глубины препарирова ния. А затем основным бором сошлифовывают твердые ткани зуба до дна получившихся маркерных бороздок. Допустимо препарирование без использования маркер ных боров, однако их применение позволяет точно рас считать глубину препарирования, учитывая небольшую толщину виниров, и настоятельно рекомендуется начи нающим врачам.

Основное препарирование чаще всего произво дят бором в форме конуса с закругленной вершиной. При этом бор располагают параллельно оси зуба, а кон чик бора держат на уровне будущего уступа, повторяя при движении контуры десны. Особое внимание уделя ют переходу с вестибулярной поверхности на контакт ные. Если естественный контактный пункт не нарушен, то препарирование осуществляют таким образом, чтобы не затронуть его.

Существует два основных варианта препарирова ния в области режущего края (или вершины клыка) — с перекрытием и без. Выбор зависит от окклюзионных взаимоотношений зубов пациента и предпочтений вра ча. Главное, чтобы зона перехода с винира на ткани зуба не попадала в окклюзионный контакт в центральной ок клюзии, что проверяют при помощи артикуляционной бумаги. Поэтому предпочтительнее препарирование с перекрытием режущего края, при котором формируют уступ с оральной стороны.

Препарирование завершают заглаживанием ост рых переходов и финированием поверхности. Для этих целей лучше всего подходит бор такой же формы, как и бор для основного препарирования, но мелкой зернис тости или твердосплавный. Такое заглаживание необхо димо не только для более точного отображения рельефа в оттиске и соответственно на модели, но и для профи лактики сколов керамики, т. к. в острых переходах кон центрируются напряжения.

Определение цвета культи

Т. к. винир может быть очень тонким, на оконча тельный цвет реставрации существенное влияние оказы вает фиксирующий материал и сама культя. Зубной техник должен это учитывать в своей работе, изготавливая искусственную культю из специальных композитов соот ветствующего оттенка. При определении цвета в клинике пользуются общепринятыми правилами и специальными расцветками.

Рабочий оттиск и определение ок клюзии

При изготовлении винира лабораторным путем в клинике необходимо получить оттиск с зубного ряда, включающего отпрепарированный зуб, вспомогатель ный оттиск с зубного ряда антагонистов и определить привычную окклюзию пациента.

Для рабочего оттиска наилучшим образом подхо дят прецизионные поливинилсилоксановые (силиконы-А) материалы. При препарировании с уступом на уровне десны или ниже проводят ретракцию десны и получают двуслойный оттиск одноэтапной или двухэтапной мето дикой в зависимости от предпочтений.

Для вспомогательного оттиска используют альги- натную массу. А для регистрации окклюзии — опять спе циальные силиконы. Преимущество этих специальных материалов перед восками в том, что они более жесткие и позволяют вносить регистрационный материал после смыкания зубных рядов и контроля окклюзии. Базисный слой оттискной массы, также как и базисный воск не го дятся для регистрации окклюзии, т. к. недостаточно жес ткие и могут привести к значительным ошибкам.

Изготовление / фиксация времен ного винира

Временный винир изготавливают по предвари тельному оттиску или шаблону, изготовленному в зубо- технической лаборатории. Для этого в оттиске срезают поднутрения и вносят в него материал для временных реставраций. После этого оттиск вместе с материалом вносят в полость рта и отдавливают. После твердения реставрацию извлекают из оттиска, обрабатывают фре зами и полируют.

Иногда временный винир изготавливают наподо бие прямого винира из композитного пломбировочного материала, но обязательно без использования адгезив ных систем, чтобы можно было его целиком удалить.

Перед фиксацией провизорного винира реко мендуется обработать культю зуба десенситайзером (например, материалом «БВ»), Это необходимо для сни жения риска возникновения повышенной чувствитель ности зуба. Принцип действия этих средств заключается в запечатывании канальцев обнаженного дентина. При этом следует использовать именно десенситайзеры, а не, например, композитные адгезивы, в отличие от которых они практически не создают пленки на поверхности де нтина, не нарушая точность припасовки, и в то же время, что очень важно, не ухудшают прочность последующей адгезивной фиксации. Поэтому десенситайзеры можно использовать неоднократно, как до получения оттисков, так и после, не опасаясь нарушения краевого прилега ния.

Для временной фиксации следует использовать безэвгенольные временные цементы, как, например, Systemp. link, т. к. они не вызывают ингибирования ад гезивных систем при постоянной фиксации. В сложных случаях фиксацию проводят на бонд, точечно протравив или, вообще, не протравливая поверхность культи.

Припасовка

На этапе припасовки проверяют краевое прилега ние, окклюзионные контакты, форму и цвет винира.

Точность краевого прилегания оценивают при помощи коррегирующего слоя оттискной массы. В мес тах, где масса продавливается сошлифовывают винир алмазными борами.

Затем проводят окклюзионную коррекцию, на сколько это возможно. Из-за недостаточной фиксации винира при припасовке окончательная окклюзионная коррекция может проводиться уже после цементировки.

Согласовывают с пациентов форму винира. При необходимости вносят исправления.

Цвет винира оценивают, размещая его на культе при помощи специальных глицериновых примерочных гелей. Цвет геля полностью соответствует цвету фиксирующего материала, поэтому, ориентируясь на него можно точно выбрать нужный из ассортимента адгезивного це мента. При этом можно скорректировать неточное соответствие цвета.

Постоянная фиксация

Виниры сложно удержать пальцами, поэтому при их фиксации удобно пользоваться специальными удерживающими приспособлениями, как, например, VivaStick, который представляет собой палочку с липкой массой на конце, которая надежно удерживает винир.

Из-за небольшой толщины и особенностей фор мы виниры следует фиксировать только адгезивно, т. е. на специальные композитные цементы, например VariotinkW. В зависимости от цемента методика фиксации может отличаться. Но независимо от материала необходи мо сначала внутреннюю поверхность винира протравить плавиковой кислотой, которую смывают в пластиковый стаканчик с нейтрализующим раствором (раствором соды). При смывании непосредственно в раковину или плевательницу могут остаться матовые разводы.

Затем на винир наносят силановый праймер (на пример, MonobondS), распределяют воздухом и выдер живают в течение одной минуты. После этого наносят адгезив, распределяют струей воздуха и ни в коем случае не полимеризуют (иначе винир не встанет на место), и помещают под защитное оранжевое стеклышко.

В то же время подготавливают к фиксации отпре парированный зуб. Удаляют временную реставрацию, очищают зуб при помощи щеточек с пастой, не содер жащей фтор. Настоятельно рекомендуется установить раббердам. Протравливают 37 % фосфорной кислотой эмаль и дентин, смывают и просушивают Затем наносят адгезив и опять не полимеризуют.

После этого замешивают композитный цемент (если он двойного твердения), наносят его на реставра цию, и размещают винир на культе препарированного зуба. Основные излишки убирают сразу и производят полимеризацию лампой.

Во избежание образования ингибированного слоя в толще фиксирующего шва, покрывают границу препарирования глицериновым гелем (например, Liquid Strip) и еще раз полимеризуют.

После этого проводят обработку мелкозернисты ми штрипсами и борами (желтая маркировка) фиксирую щего шва. При необходимости проводят окончательную окклюзионную коррекцию, тщательно заполировывая обработанные места полирами с алмазной пастой или специальными полирами.

Завершают фиксацию покрытием границ перехо да фторсодержащим лаком (например, Fluor Protector) для профилактики вторичного кариеса.