Внутриутробные инфекции

Введение.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) (синоним: врожденные инфекции) — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Врожденные инфекции развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Однако использование инвазивных методов наблюдения за женщинами в период беременности (амниоцентез, пунктирование сосудов пуповины и др.) и внутриматочное введение (через сосуды пуповины) препаратов крови плоду (эритроцитарная масса, плазма, иммуноглобулины) могут привести к ятрогенному инфицированию плода. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности. При этом актуальность проблемы ВУИ обусловлена не только существенными пери- и постнатальными потерями, но и тем, что у детей, перенесших тяжелые формы врожденной инфекции, очень часто развиваются серьезные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни в целом. Принимая во внимание широкое распространение и серьезность прогноза, можно сделать вывод, что разработка высокоточных методов ранней диагностики, эффективного лечения и действенной профилактики врожденных инфекций является одной из первоочередных задач современной педиатрии.

 

 

 

 

 

 

 

Этиология внутриутробных инфекций.

Этиологическими факторами, вызывающими ВУИ, являются различные микроорганизмы – бактерии, вирусы, грибы и паразиты. Наиболее частые возбудители:

Бактерии, вызывающие внутриутробные инфекции:Escherichiacoli, Haemophilusspp, Bacteroidesspp, Veillonellaspp, Lysteriamonocytogenes, Staphylococcusspp, Streptococcusspp, Streptococcuspneumoniae, Treponemapallidum, Chlamydiaspp, Neisseriagonorrhoeae, Mycobacteriumtuberculosis, Mycoplasmahominis, Ureplasmaurealytica, Camphylobacterfetus, Borreliaburgdorferi.

Вирусы, вызывающие внутриутробные инфекции: герпесвирусы, цитомегаловирусы, вирус краснухи, пневмовирусы, вирус ветряной оспы, парвовирус В19, ретровирусы, ортомиксовирусы, папилломавирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита, вирусы Коксаки А и В.

Грибы, вызывающие внутриутробные инфекции: Candidaalbicans, Cryptococcusneoformans, Torulopsisspp, редко Coccidioidesimmitis.

Паразиты, вызывающие внутриутробные инвазии: Toxoplasmagondii, Trichomonasvaginalis, Trypanosomacruzi, редко – Plasmodiumspp

Все инфекционные агенты могут приводить к гибели эмбриона, нарушению развития плода, вызывать преждевременные роды.

Анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что развитие этиологической структуры ВУИ зависит от периода, в котором произошло инфицирование.

Антенатальныйпериод:

- бактерии – Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Listeria monocytogenes,  Camphylobacter fetus,  Borrelia burgdorferi;

- вирусы – цитомегаловирус, парвовирус, вирусы гепатита В и С, вирус краснухи; реже – вирус опоясывающего лишая;

- грибы –Candidaalbicans;

- паразиты - Toxoplasmagondii, Trypanosomacruzi.

Интранатальный период:

- бактерии –Escherichiacoli, Lysteriamonocytogenes, Streptococcusspp,  Streptococcuspneumoniae, Chlamydiaspp, Neisseriagonorrhoeae,  Mycobacteriumtuberculosis, Mycoplasmahominis, Camphylobacterfetus, Borreliaburgdorferi; редко – Staphylococcusspp, Proteusspp, Haemophilusspp, Bacteroidesspp, Veillonellaspp;

- вирусы – цитомегаловирус, герпес вирус-2, вирус гепатитов В и С;

- грибы–Candida albicans, Cryptococcus neoformans,  Torulopsis spp,

редкоCoccidioides immitis;

- паразиты–Toxoplasma gondii, Trichomonas vaginalis.

Особенностью этиологической структуры заболеваний в настоящее время являются ассоциации: вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные, бактериально-бактериальные (Коляченко Е.С. и соавт., 2001). Указанные авторы выделяют следующие ассоциации:

1.HCV, CMV, C. trachomatis, Т. vaginalis, M. hominis, анаэробный бактериальный вагиноз.

2. C. trachomatis, Т. vaginalis, грибыродаCandida.

3. CMV, Т. vaginalis, M.hominis, дисбиоз.

4. HCV, CMV, C. trachomatis,грибыродаCandida.

5. HCV, C. trachomatis, M.hominis, бактериальныйвагиноз.

 

 

 

 

 

 

 

 

 Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20-36%. В настоящее время доказана роль широкого спектра аэробных и анаэробных бактериальных агентов, в первую очередь представителей условно-патогенной микрофлоры: стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы, протея, энтеробактерий, а также неспорообразующих анаэробных микроорганизмов.

Некоторые авторы отмечают увеличение удельного веса стафилококков в биотопах репродуктивного тракта женщин (вагине и цервикальном канале) и выделение штаммов энтеробактерий с высокой антилизоцимной активностью, что в свою очередь приводит к развитию бактериального вагиноза у женщин и внутриутробных инфекций у плода. Исследователи констатируют рост удельного веса грамотрицательных штаммов в этиологической структуре внутриутробных инфекций в 90-е годы до 95,1%. В настоящее время все большее значение наряду с грамотрицательной флорой приобретают микрококки, стафилококки, стрептококки, нейссерии, синегнойная палочка.

 

Основнми заболеваниями ВУИ бактериальной природы являются: листериоз, сифилис и сепсис новорожденного.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Листериоз. 

Этиология и патогенез. 

Листериоз человека был описан около 60 лет назад, однако внимание к этому заболеванию усилилось в течении последних 20 лет. Это было связано с выделением в качестве особой клинической формы листериоза беременных и листериоза новорожденных. Было показано ,что именно эти формы болезни являются наиболее частыми и наиболее важными. Возбудитель представляет собой короткую палочку с закругленными концами, строение которой было детально изучено. Размеры и формы листерий могут меняться в широких пределах. Листерии строгие аэробы, по антигенной структуре делятся на 4 серологических типа, имеют общие антигены с некоторыми микроорганизмами – энтерококками., стафилококками. Обладают средней устойчивостью во внешней среде, огибают при перегревании, под воздействием дез.средств. Хорошо сохраняются в пищевых продуктах, в молоке могут выдержать пастеризацию. В дальнейшем не только сохраняются, но и размножаются.

Листериоз широко распространен, как среди диких, так и среди домашних животных. Возможно здоровое бактериносительство – у свиней. Таким образом, листериоз является зоонозом, с природной очаговостью и возможностью инфицирования человека . Заражение наступает через пищеварительный тракт и есть возможность аэрогенного инфицирования. У женщин заражение плода происходит трансплацентарно не ранее 5 недели беременности. Клинические проявления листериоза отличаются разнообразием как по длительности процесса ( острая, подострая, хроническая формы). Так и по клиническим формам (ангинозно-септическая, глазо-железистая, шейно-железистая, листериоз ЦНС, септико-тифоидная, септико-гранулематозный листериоз новорожденных, беременных).

Для возникновения внутриутробного инфицирования требуется наличие хотя бы кратковременного обострения с циркуляцией возбудителя в крови и с возможностью гематогенного заноса листерий в плаценту. Инфицирование плода в этом случае происходит в результате обострения латентного листериоза во время беременности, которое проявляется в различных формах – от легкого гриппоподобного заболевания, до тяжелых менингиальных форм листериоза.

Клиника.

Эту форму называют также септико-гранулематозной. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели ребенка в первой же неделе жизни. Летальность достигает 70% и более. Клинические проявления листериоза могут быть нехарактерными и часто трактуются врачами как аспирация околоплодной жидкости. Пилороспазм, нарушение питания. Иногда ВЛ протекает как острое респираторное заболевание проявляется в кашле, насморке, развивается картина бронхопневмонии. На коже часто появляется диссеминированная узелковая экзантема. На миндалинах, слизистой оболочке зева и пищевода возникают инфекционные гранулемы. Температура тела повышается до 38,1-39 градусов или выше. Конъюнктивиты, риниты, расстройства кровообращения, которое нередко приводит к гибели, часто встречается гепатоспленомегалия. Может поражаться ЦНС – в виде энцефалитов и менингитов. В крови – лейкоцитоз в пределах 10-20 * 103 в1 мкл. 

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз подтверждается наличием неблагоприятного акушерского анамнеза, положительными бактериологическими исследованиями (выделение листерий из мекония, из носа, спинномозговой жидкости – материал берется во время лихорадочного периода, до назначения антибиотиков). Также учитывают реакции агглютинации и связывания комплемента, хотя и не достоверны. Дифференцировать листериоз следует от сепсиса, цитомегалии, токсоплазмоза, родовой травмы, ГБН, висцеральной формы врожденного сифилиса.

Лечение.

этиотропное применение в\м, в\в ампициллина в дозах 150-200 мг\кг в сутки в сочетании с гентомицином 5-7 мг\кг в сутки. Эффективны ,также пенициллин, макролиды, котримаксозол. Принцип лечения такой же как и при сепсисе. При наличие у беременной явных клинических признаков листериоза необходимо провести антибиотикотерапию – ампициллином или пенициллином. При отсутствии явных клинических проявлений , но при наличие титров агглютининов (1 к 400 и выше) антибиотикотерапия проводится не ранее второго триместра беременности с использованием средних доз антибиотиков.

 

 

 

 

 

 

 

Сифилис.

Врожденный сифилис развивается в результате трансплацентарного распространения Treponema pallidum от матери к плоду. При свежих формах инфекции у матери риск заражения плода относительно высок по сравнению с риском заражения в поздней стадии болезни. Заражаются практически все дети, матери которых страдают во время беременности ранними стадиями нелеченного сифилиса, причем уровень смертности весьма высок. Ранее считалось, что Т. pallidumначинает проникать через плаценту после 18-20 нед беременности, когда исчезает слой клеток Лангерганса. В настоящее время доказано, что трансплацентарное инфицирование плода может иметь место и раньше, но при этом вследствие иммунологической незрелости плода отсутствует типичная реакция на инфекцию. Применение соответствующих методов окрашивания обнаруживает спирохеты у эмбрионов при прерывании беременности в I триместре.

Заражение в раннем фетальном периоде завершается мертворождением с мацерацией и водянкой плода. Обычно выкидыш имеет характерный вид: спавшийся череп, выдающийся живот, гепатоспленомегалия, пузырьковые поражения кожи, СЗРП. Гистологически характерны ареактивные некрозы в органах со скоплением спирохет в виде гнезд или клубочков в центрах некротических очагов. Пролиферативные изменения не свойственны. В последе превалируют очаговый виллузит с характерным эндартериитом по типу обли-

терационной ангиопатии, а также различные варианты незрелости ворсинчатого дерева.

Клинические проявления. Врожденный сифилис является полисистемным заболеванием, значительно различающимся по тяжести и многообразию форм. Развивается у 50% новорожденных, рожденных от матерей с первичным или вторичным нелеченным во время беременности сифилисом (остальные 50% - мертворожденные, глубоко недоношенные и умершие в раннем неонатальном периоде). Его проявления напоминают вторичный сифилис.

Проявления врожденного сифилиса

1. Выкидыш или мертворождение: мацерированный плод, спавшийся череп, выдающийся живот, гепатоспленомегалия, водянка плода, пузырьковые кожные проявления.

2. Водянка плода.

3. Патологически увеличенная плацента (ребенок может быть нормальным, явно инфицированным или мертворожденным).

4. Преждевременные роды.

5. СЗРП.

6. Слизисто-кожные проявления: упорный ринит, макулопапулезная, чешуйчатая или буллезная сыпь, обычно на ладонях и ступнях.

7. Гепатоспленомегалия, лимфаденопатия.

8. Анемия, тромбоцитопения

9. Желтуха (гепатит и/или гемолиз).

10. Костные поражения: симметричный остеохондрит, периостит, остеомиелит длинных костей, черепа, позвоночника и ребер. Типичная рентгенологическая картина, в последствии может развиться псевдопаралич.

11. Поражение центральной нервной системы, обычно бессимптомное. На поражение указывают изменения в спинномозговой жидкости.

Большинство живорожденных детей выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня после рождения могут появиться следующие симптомы заболевания:

1) синдром, сходный с гриппом:

- менингеальные симптомы;

- слезотечение (воспаление радужной оболочки);

- отделяемое из носа; слизистые оболочки гиперемированные, отечные, эрозированые;

- ангина (на слизистой глотки имеются папулы);

- генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях - псевдопаралич Парро; на рентгенограмме - явления остеохондрита, часто отмечается периостит, в частности больших берцовых костей (саблевидные голени);

2) увеличение всех групп лимфатических узлов:

- шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные;

- гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях - анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия);

3) высыпания:

- пятнисто-папулезные;