Воспаление среднего уха

Острое воспаление среднего уха или острый отит среднего уха— острое воспаление слизистой оболочки среднего уха, возникающее в результате проникновения в барабанную полость инфекции из носоглотки через слуховую трубку. Значительно реже это острый средний отит возникает при распространении инфекции гематогенным путем из отдаленных очагов и при тяжелых общих инфекционных заболеваниях в период высыпания. В барабанной полости инфекция может попасть также и из наружного слухового прохода, но лишь при нарушении целости барабанной перепонки. Заболевание чаще возникает в детском и юношеском возрасте, одинаково часто у лиц мужского и женского пола. Как правило, при остром отите среднего уха в патологический процесс вовлекаются многие ячеистые системы среднего уха, в том числе и пещера сосцевидного отростка, поэтому заболевание называют отоантритом.

Этиология и патогенез. Наиболее часто острый средний отит возникает  при инфицировании стрептококком (55—65%), на втором месте стоит пневмококк (10—18%), инфицирование стафилококком  происходит в 10—15% случаев. Но в подавляющем  большинстве случаев заболевание  обязано ассоциации микроорганизмов. В некоторых случаях заболевание  инициируется гриппозной инфекцией  с последующим присоединением гноеродной. Иногда при среднем отите выделяют зеленящий стрептококк, дифтерийную  палочку, Proteus и др. Со слизистым стрептококком  и пневмококком типа III связывают  развитие особого рода острого отита, отличающегося упорством течения  и значительными патологоанатомическими изменениями структур среднего уха, получившего название мукозного  отита.

Возникновению, причины острого  отита среднего уха способствует множество факторов риска и непосредственных причин. Среди последних на первом месте находятся острые и хронические  заболевания верхних дыхательных  путей (аденоидиты, тубоотиты, риносинуситы, хронический тонзиллит, озена). Способствовать возникновению острого воспаления среднего уха могут различные  объемные процессы в носоглотке (ангиофиброма, хоанальный полип, гиперплазия носоглоточной  и трубных миндалин и др.). Способствовать возникновению рассматриваемого заболевания  могут и оперативные вмешательства  в носоглотке, глотке, в полости  носа и его придаточных пазухах, задняя тампонада носа, катетеризация  слуховой трубки и даже продувание ушей по Политцеру. Из общих инфекций, наиболее часто осложняющих острое воспаление среднего уха, следует указать на грипп, скарлатину, корь, дифтерию, краснуху, бронхопневмонию. Нередко острый средний отит возникает при наличии сухой перфорации после промывания наружного слухового прохода или купания, приема душа, случайного попадания воды в барабанной полости.

В возникновении острого  отита среднего уха важную роль играет общее состояние организма, снижение иммунитета, наличие у детей экссудативного диатеза, аллергия, авитаминоз, диабет, туберкулез, сифилис, лейкемия и др. В последнее десятилетие было установлено, что важную роль в возникновении  острого воспаления среднего уха  играет так называемая ушная аллергия, являющаяся составной частью системной  аллергии организма в целом и  верхних дыхательных путей —в частности. Нередко часто рецидивирующие острые воспаления среднего уха наблюдаются у детей-аллергиков, страдающих обструктивными бронхитами, экссудативными диатезами, аллергическими риносинуситами.

Из местных факторов и  причин, способствующих возникновению  острого отита среднего уха, следует  отметить ряд особенностей гистологического строения слизистой оболочки среднего уха и анатомического строения костной  ткани сосцевидного отростка. Так, по данным ряда исследований, гиперплазия  слизистой оболочки барабанной полости  и сохраняющиеся под ней остатки  эмбриональной миксоматозной ткани  являются тем субстратом, по которому с легкостью распространяется инфекция. Этот факт был верифицирован у  детей, наиболее часто заболевающих острым воспалением среднего уха, особенно у младенцев, у которых миксоматозная  ткань в избытке находится  под слизистой оболочкой. Этот факт объясняет также частую хронизацию острых заболеваний среднего уха. Что касается структуры сосцевидного отростка, то чаще всего и в более выраженной степени средний отит возникает при пневматическом типе строения височной кости.

Способствуют заболеванию  уха и ряд неблагоприятных  условий производственной среды: перепады атмосферного давления (водолазы, летчики, подводники, работники кессонов), сырость, охлаждения, утомление и т. п.

Патологическая анатомия. В начале заболевания слизистая  оболочка барабанной полости гиперемирована, инфильтрирована, с развитием воспаления она сильно утолщается и в ней возникают кровоизлияния. Одновременно в барабанной полости скапливается серозный и гнойный экссудат, выпячивающий барабанную перепонку. В дальнейшем, на высоте клинических проявлений, в собственном и слизистом слоях барабанной перепонки возникают очаги размягчения, а эпителий кожистого слоя отторгается. Вследствие давления экссудата на барабанную перепонку и ее размягчения он выпячивается в различных местах, в зависимости от локализации центра воспалительного процесса.

В месте наибольшего изменения  структуры барабанной перепонке  возникает ее перфорация, чаще всего щелевидная, которая при отоскопии «выдает» себя наличием пульсирующего рефлекса. При выздоровлении воспалительные явления в слизистой оболочке идут на убыль, гиперемия уменьшается, экссудат из барабанной полости рассасывается или частично эвакуируется через слуховую трубку. Прободное отверстие либо закрывается рубцом, либо преобразуется в стойкую перфорацию с уплотненным соединительнотканным краем. Перфорация, окруженная частью сохранившейся барабанной перепонки, называется, перфорация, непосредственно граничащая с барабанным кольцом, получила названия краевой. Выпячивание барабанной перепонки, перфорация в ее расслабленной части свидетельствуют о том, что воспалительный процесс развивался в основном в надбарабанном пространстве (острый эпитимпанит),— форма острого воспаления среднего уха, наиболее склонная к затяжному клиническому течению и хронизации воспалительного процесса.

При значительном развитии в барабанной полости грануляций и затруднительной эвакуации  из нее экссудата и гнойного содержимого  эти ткани прорастают соединительной тканью, в результате чего в барабанной полости образуются рубцы (тимпаносклероз) и спайки. При таком завершении воспалительного процесса барабанная перепонка может припаиваться к медиальной стенке барабанной полости и полностью утрачивать подвижность. Организация экссудата приводит к обездвиживанию слуховых косточек. И то и другое в значительной степени препятствует воздушному типу звукопроведения.

Симптомы и клиническая  картина острого среднего отита. Острое воспаление среднего уха в  зависимости от возраста больного могут  отличаться рядом особенностей.

У новорожденных отит среднего уха встречается исключительно  редко и возникает в период с 3-й по 4-ю неделю после рождения; обусловлено либо проникновением околоплодных вод во время родов в барабанную полость через слуховую трубку, либо носоглоточной инфекцией, проникшей  в первые дни после родов, например с молоком матери, содержащим стафилококки.

Исход благоприятен. Выздоровление  наступает либо в результате резорбции  воспалительного экссудата слизистой  оболочки, или путем спонтанного  дренирования экссудата из барабанной полости через неконсолидированный в этом возрасте каменисто-чешуйчатый шов (sutura petrosqua- mosa) в заушную область с образованием субпериостального абсцесса, вскрытие и дренирование которого приводит к выздоровлению без каких-либо последствий.

У грудного ребенка до 8 мес возникают отиты, чрезвычайно актуальные для отопедиатрии, составляющие одно из основных патологических состояний в этом возрасте.

В подростковом, юношеском  возрасте и у взрослых развивается  типичная клиническая картина, которая  с некоторыми особенностями описана  ниже.

У стариков острый отит среднего уха возникает реже и протекает  подостро, симптомы менее выражены, температурная реакция умеренная (38...38,5°С) при относительно удовлетворительном общем состоянии. Особенностью отоскопической картины является то, что в результате склерозирования барабанной перепонки, наступающего в пожилом и старческом возрасте, она при остром воспаление среднего уха практически не гиперемирована или гиперемия носит островковый характер в соответствия с «топографией» склероза.

Клиническое течение острого  среднего отита можно разделить  на три периода, охватывающих в среднем 2—4 нед. Первый период (от нескольких часов  до 6—8 дней) характеризуется начальными явлениями воспаления в среднем  ухе, его развитием, образованием экссудата, выраженными общими реактивными  явлениями. Второй период (около 2 нед) — прободение барабанной перепонки  и гноетечение из уха, постепенное  уменьшение общих реактивных явлений. Третий период острого воспаления среднего уха (7—10 дней) — период выздоровления, характеризуется уменьшением выделений  из барабанной полости, их запустеванием, ликвидацией воспалительных явлений  в барабанной полости, нормализацией  отоскопической картины и сращением  краев перфорации или, если прободение было значительным, образованием заметного рубца с последующей его кальцинацией или стойкой перфорации. Однако в настоящее время в связи с изменениями вирулентности микробиоты, наличием высокоэффективных антибиотиков и значительно усовершенствованных методов общего и местного лечения эта периодизация встречается редко. Так, при своевременном и адекватном лечении воспаление может ограничиться первым периодом с последующим выздоровлением без каких-либо остаточных явлений.

В первом периоде симптомы острого среднего отита нарастают  стремительно, и уже с первых часов  больные жалуются на пульсирующие боли в ухе, его заложенность и общее  недомогание. Боль в ухе быстро нарастает  и иррадиирует в темя, висок, зубы. Боль обусловлена воспалением нервных  окончаний тройничного нерва, обильно  иннервирующего барабанной перепонки  и слизистой оболочки барабанной полости.

Температура тела повышается до 38...38,5°С, а у детей иногда до 40°С и выше. В крови отмечается значительный лейкоцитоз, исчезновение эозинофилов, резко повышена СОЭ. Эти показатели отражают в значительной степени тяжесть заболевания, вирулентность инфекции и степень ее распространения по структурам среднего уха. Резкого повышения температуры тела не отмечается лишь у ослабленных лиц или если в самом начале заболевания произошло прободение барабанной перепонки и в результате этого создались условия для оттока гноя из барабанной полости. Если по каким-либо причинам произошло закрытие перфорации, то воспалительный процесс вновь обостряется, нарастает температура тела, усиливаются боли в ухе и головная боль. Чем позже наступает перфорация барабанной перепонки при нарастающей клинической картине, тем более разрушительны последствия среднего отита. В начале острого процесса часто наблюдается своеобразный реактивный «отклик» сосцевидного отростка, особенно при пневматическом его типе строения. Это обусловлено тем, что в воспалительном процессе фактически принимает участие слизистая оболочка всех клеточных элементов среднего уха и особенно пещеры и ячеек сосцевидного отростка. Его участие в воспалительном процессе проявляется припухлостью и болезненностью при пальпации в области площадки. Обычно эта реакция исчезает после прободения барабанной перепонке и начала выделений из уха. Фактически определение «острое гнойное воспаление среднего уха» правомочно только после прободения барабанной перепонки и появления гнойных выделений из уха.

В доперфоративном периоде  могут наблюдаться и явления  раздражения вестибулярного аппарата, которые проявляются головокружением, тошнотой и рвотой. Однако основные функциональные нарушения наблюдаются  со стороны органа слуха. В этом и  последующем периоде имеет место  выраженная тугоухость: шепотная речь не воспринимается или воспринимается только у раковины, разговорная речь — у раковины или не далее 0,5 м. Отчасти такое понижение слуха  зависит от ушного шума, однако в  основном тугоухость определяется значительным нарушением механизма воздушного звукопроведения. В тяжелых случаях при возникновении  индуцированного лабиринтоза (токсического поражения рецепторов улитки) могут  наблюдаться и явления перцептивной тугоухости (повышение порогов восприятия высоких частот).

Во втором периоде, после прободения барабанной перепонки, воспаление как бы переходит экватор и в типичных случаях начинает идти на убыль. Боль стихает, температура тела быстро понижается, выделения из уха, вначале серозно-кровянистые, становятся густыми слизисто-гнойными. Наблюдается постепенное снижение лейкоцитоза, появление эозинофилов, а в конце третьего периода СОЭ приближается к нормальным показателям. Выделения из уха при обычном течении заболевания продолжаются до 7 дней. В третьем периоде выделения из уха постепенно прекращаются, края небольшой перфорации слипаются, и еще через 7—10 дней наступает полное выздоровление и восстановление слуха.

Перфорация среднего размера  может закрываться посредством  рубцевания с последующим пропитыванием  рубца солями кальция или становиться  стойкой с каллезными краями, находясь в разных квадрантах барабанной перепонки. В других случаях образуются обезображивающие структуры барабанной полости рубцы, которые припаивают барабанной полости к медиальной стенке барабанной полости и обездвиживают цепь слуховых косточек.

В некоторых случаях в  типичном течении острого воспаления среднего уха могут наблюдаться  определенные отклонения. Например, доперфоративный период при нарастании воспалительного процесса может затягиваться на несколько дней; в этом случае отмечается высокий подъем температуры тела до 39...40°С, резкое усиление боли в ухе, тошнота, рвота, головокружение, у детей — явления менингизма. Резко ухудшается общее состояние. В постперфоративном периоде, несмотря на прободение барабанной перепонки и выделение гноя, общее состояние больного не улучшается, температура тела не понижается и боли в ухе не стихают, при этом сохраняется пастозиость и болезненность сосцевидного отростка. Эти явления могут свидетельствовать о гнойном воспалении слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка, что значительно удлиняет период реконвалесцеиции. В некоторых случаях через перфорацию пролабирует отечная слизистая оболочка, толщина которой в разгар болезни увеличивается в десятки раз, или грануляционная ткань, образовавшаяся на внутренней поверхности барабанной перепонки. Эти образования препятствует выделению содержимого барабанной полости и удлиняют клиническое течение воспалительного процесса и указывают на его тяжесть и возможность возникновения значительных разрушений структур барабанной полости. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что если гной появляется в наружном слуховом проходе в большом количестве сразу после туалета уха, то это свидетельствует о воспалении ячеистой системы сосцевидного отростка (мастоидит).

В прежние времена, особенно в периоды эпидемий гриппа, нередко  наблюдались сверхострые (otitis acutissima) и молниеносные формы острого  среднего отита, характеризующиеся  внезапным началом и бурным развитием  симптомов воспаления с тяжелой  общей интоксикацией организма, температурой тела 39...40°С и выше, явлениями раздражения мозговых оболочек, судорогами, резкими воспалительными изменениями в крови, потерей сознания, нередко заканчивающиеся смертью. С точки зрения патогенеза, предполагается, что на фоне общего иммунодефицитного состояния высоковирулентная инфекция поражает всю тимпаномастоидолабиринтную систему (panotitis), в том числе и мозговые оболочки. В наше время такие формы острые воспаления среднего уха встречаются все реже и реже и лишь на фоне тяжелой гриппозной инфекции или других заболеваний, нарушающих иммунитет. Предполагается также, что эти формы встречаются у лиц, перенесших ранее черепно-мозговую травмы.