Воспаление среднего уха

Существуют также формы  острого отита среднего уха с  латентным или подострым гипергическим  течением, которые характеризуются  постепенным началом, значительно  ослабленной общей реакцией, субфебрильными показателями температуры тела, небольшими воспалительными изменениями в  крови и невыраженными местными изменениями барабанной перепонки и барабанной полости. Эти формы чаще всего возникают у младенцев с еще неразвитыми иммунобиологическими защитными реакциями или у стариков, у которых эти реакции увяли. Иногда гипергические формы острого воспаления среднего уха возникают как следствие инфицирования особыми видами микроорганизмов или нерационального лечения с применением сульфаниламидов и антибиотиков. Эти формы острого воспаления среднего уха имеют тенденцию к хронизации, обладают свойством ползучего распространения на всю ячеистую систему височной кости с поражением эндоста, костной ткани и распространением в полость черепа, вызывая поражение оболочек головного мозга.

Определенное значение для  определения клинической картины, направления развития воспалительного  процесса и его последствий имеют  локализация, размеры и форма  перфораций. Так, перфорации, возникающие  в передненижнем или задненижнем  квадрантах, свидетельствуют в большинстве случаев о благоприятном клиническом течении острого воспаления среднего уха. Даже если перфорация становится постоянной и заболевание перешло в стадию хронического воспаления, последнее захватывает лишь сосцевидный отросток, а выделения иной раз обусловлены лишь хроническим воспалением слуховой трубки.

Локализация перфорации в  расслабленной части барабанной перепонке при изолированном  воспалительном процессе, локализующемся в надбарабанном пространстве, свидетельствует  о неблагоприятной («злокачественной») форме отита. При такой локализации  перфорации рассматривают две топографические  формы острого эпитимпанита  —  с локализацией в задневерхнем отделе надбарабанного пространства и с локализацией в передневерхнем отделе этого пространства. Наличие в этой области молоточконаковаленного сочленения, связок, барабанной струны, патологически возникших спаек задерживает эвакуацию патологического содержимого и способствует хронизации воспалительного процесса.

Каждая из указанных форм локализации воспаления в надбарабанном  пространстве имеет свои клинические  особенности. Так, при локализации  процесса в задневерхнем отделе надбарабанного пространства отмечаются гиперемия  и выпячивание барабанной перепонки лишь в верхнезаднем ее отделе, тогда как нормальный цвет и форма остальной части барабанной перепонки в течение нескольких дней сохраняются. Данная локализация перфорации барабанной перепонки указывает на серьезность воспалительного процесса, возможность его перехода в хроническую форму и возникновения внутричерепных осложнений.

При воспалении, локализованном в передневерхнем отделе надбарабанного пространства, барабанной перепонке  становится гиперемированной и значительно  выпячивается экссудатом, создавая впечатление  ложного полипа. Прободение барабанной перепонки возникает поздно, при этом каких-либо выраженных субъективных симптомов не возникает. Вместе с тем ограниченность пространства обусловливает непосредственное распространение воспалительного процесса на расположенные здесь шейку молоточка, его связки и сустав, что также чревато различными осложнениями.

Некоторые особенности клинического течения острого воспаления среднего уха зависят также и от микробиоты. Так, преобладание золотистого стафилококка придает гнойным выделениям голубовато-золотистый оттенок, в изобилии содержащим фибрин. Осложнения при наличии этого  микроорганизма относительно редки, но при их возникновении они касаются прежде всего сигмовидного синуса.

Особого внимания требуют  отиты, вызванные слизистыми пневмококком и стрептококком, которые получили название «слизистые отиты». По данным венской отиатрической школы, эта  форма острого воспаления среднего уха чаще всего возникает у  взрослых мужчин и стариков. Начало заболевания вялое со стертыми симптомами, признаки воспаления барабанной перепонки  и болевой синдром не выражены, перфорация барабанной перепонке возникает  рано, но быстро закупоривается вязкими  слизисто-гнойными выделениями. Из-за этого и парацентез барабанной перепонки  малоэффективен, более того, обостряется  воспаление барабанной перепонке, она  утолщается, гиперемируется и приобретает  мясистый вид. Потеря слуха при этом виде отита более значительна, чем  при других его формах. Несильная, но постоянная боль в ухе и соответствующей  половине головы, плохо поддающаяся  действию анальгетиков, изнуряет больного. Глубокая пальпация сосцевидного отростока  вызывает боль, что свидетельствует  о вовлечении в воспалительный процесс  его ячеек. Общее состояние страдает мало: субфебрильная температура  тела с незначительными интермиттирующими  подъемами ее, которым больной  не придает особого значения. Безразличие  к окружающему, апатия, бессонница, чувство усталости являются характерными признаками общего состояния при  данной форме острого воспаления среднего уха. Мукозный отит, вызванный  слизистым пневмококком, медленно прогрессирует  в течение недель и месяцев  без перерывов, распространяясь  в глубокие костные отделы сосцевидной  области. Этот вид микроорганизма обладает повышенным тропизмом к костной  ткани, поэтому его разрушительное действие не встречает особых преград  и может распространяться за пределы  височной кости, достигая полости черепа.

Преобладание в микробиоте при остром воспаление среднего уха энтерококка обусловливает нередко тяжелые формы отита, чреватые серьезными осложнениями.

Фузоспирохетозная ассоциация вызывает тяжелые язвенно-некротические  отиты со значительными разрушениями в барабанной полости и выходом  воспаления в наружные слуховой проход. Гнойные выделения имеют кровянистый вид и гнилостный тошнотворный запах.

Клиническая картина острого  среднего отита у новорожденных  и грудных детей несколько  отличается от таковой у взрослых. Чаще заболевание протекает незаметно  для окружающих, вплоть до появления  выделений из уха. В некоторых  случаях ребенок беспокоен, просыпается  ночью, плачет, вертит головой, трет больное  ухо о подушку, тянется рукой  к уху, отказывается от груди, поскольку  при сосании и глотании боль в  ухе усиливается из-за повышения  давления в среднем ухе. Обычно причиной острого воспаления среднего уха  у грудных детей является острый или хронический рино-фарингит. При выраженной клинической картине острого воспаления среднего уха может сопровождаться менингизмом — клиническим синдромом, развивающимся вследствие раздражения оболочек головного мозга и проявляющимся головной болью, ригидностью затылочных мышц, симптомами Кернига и Брудзинского, головокружением и рвотой. При этом у ребенка отмечаются повышение температуры тела, бледность кожи, диспепсические явления, припухлость мягких тканей заушной области.

Нередко у грудных детей  развивается либо как осложнение острого среднего отита, либо самостоятельно на фоне токсической диспепсии, дизентерии или какой-либо детской инфекции воспаление сосцевидный отросток пещеры сосцевидного отростка (в этом возрасте сосцевидный отросток и его ячеистая система еще не развились)

Диагностика острого воспаления среднего уха в большинстве случаев  затруднений не вызывает, и устанавливают  диагноз в соответствии с описанными выше симптомами и клинической картиной: острое начало на фоне простудного заболевания (острого насморка, синусита, назофарингита и др.), боль в ухе, заложенность в нем и понижение слуха, типичная отоскопическая картина барабанной перепонке, наличие перфорации и пульсирующего рефлекса, болезненность при глубокой пальпации площадки сосцевидного отростка (проекции пещеры сосцевидного отростка), общие признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головная боль, воспалительные явления в клеточном составе крови, повышенная СОЭ).

Большое значение в установлении локализации и распространенности воспалительного процесса и возможных  осложнений имеет рентгенологическое исследование в стандартных проекциях, либо компьютерная томография.

Дифференциальную диагностику проводят в отношении менингита (воспаления барабанной перепонки как осложнения острого наружного отита), с острым катаральным средним отитом, наружным средним отитом и фурункулом наружного слухового прохода, герпетическим воспалением и обострением хронического гнойного среднего отита.

При менингите отсутствуют общие явления воспалительного процесса и слух сохраняется на практически нормальном уровне. При наружном диффузном отите и фурункуле наружного слухового прохода—резкая болезненность при надавливании на козелок и во время жевания, боль локализуется в области наружного слухового прохода, в то время как при остром воспаление среднего уха — в глубине уха, иррадиирует в темя и в височно-затылочную область. При воспалительных процессах в наружном слуховом проходе отсутствует болезненность при глубокой пальпации сосцевидного отростка, выделения из уха носят чисто гнойный характер, в то время как при остром воспаление среднего уха они характеризуются как слизисто-гнойные, тягучие. При остром воспалении наружного слухового прохода снижение слуха наблюдается лишь при полном закрытии его просвета, в то время как при остром воспаление среднего уха  тугоухость является постоянным признаком. При герпетическом поражении барабанной перепонки на ней определяются высыпания везикул, при разрыве которых появляются кровянистые выделения из наружного слухового прохода. Боль локализована в наружном слуховом проходе, носит жгучий постоянный характер. При распространении вирусной инфекции может наблюдаться временный паралич лицевого нерва, головокружение, понижение слуха по перцептивному типу. Герпетические везикулы располагаются не только на барабанной перепонке, но и на коже наружного слухового прохода и ушной раковины в так называемой зоне Рамзая Хаита, иннервируемой чувствительными волокнами преддверно-улиткового нерва.

Одновременно могут наблюдаться  и высыпания и на сосцевидном  отростоке мягкого неба и глотке, что является важным дифференциально-диагностическим  признаком.

Особое значение имеет  дифференциация между остром отитом среднего уха и обострением хронического гнойного среднего отита, поскольку  нередко последний может протекать незаметно для больного, а при сухой перфорации и удовлетворительном слухе — вовсе быть неизвестным больному. Отличительные признаки обострения хронического гнойного среднего отита изложены ниже.

При дифференциальной диагностике  банального острого среднего отита  следует иметь в виду все чаще и чаще встречающийся в последние  годы так называемый аллергический  средний отит, отличающийся отсутствием  температурной реакции и гиперемии  барабанной перепонке, аллергическим  слизистой оболочки слуховой трубки и барабанной полости. Барабанная перепонка  бледна, отечна, контуры ее смазаны. В барабанной полости и ячейках  сосцевидного отростка содержится вязкая слизь, насыщенная большим количеством  эозииофилов. Эта форма отита  характеризуется вялым длительным течением и встречается у лиц, страдающих общей аллергией, бронхиальной астмой, аллергической риносинусопатией; лечению поддается с трудом и  только после снижения выраженности общего аллергического фона и аллергических  проявлений в других органах.

Прогноз. Наиболее частым исходом  острого среднего отита является полное морфолого-функциональное выздоровление, даже спонтанное, без каких-либо существенных терапевтических или хирургических  мероприятий. В других случаях, даже при интенсивном лечении среднего отита, клиническая картина может  протекать тяжело с различными осложнениями или с переходом воспалительного  процесса в хроническую форму. Такой  исход возможен при резком истощении  организма тяжелой предшествующей болезнью, при диабете, ослаблении иммунитета, в периоды эпидемии гриппа и др. Нередко прободение барабанной перепонки  оставляет после себя рубцы различной  величины, которые в последующем  периоде пропитываются солями кальция  и приобретают желтоватый или  белый цвет. Прекращение выделений  из уха, усиление боли, повышение температуры  тела и возобновление других признаков  острого воспаления среднего уха  свидетельствуют о задержке в  барабанной полости и ячеистой системе  среднего уха гноя и экссудата  и могут свидетельствовать о  начале какого-либо осложнения. Резкий подъем температуры тела, постоянные головные боли, гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, резкая слабость, апатия, безразличие к окружающему и к своему состоянию при хорошем дренировании барабанной полости свидетельствуют о выраженной интоксикации организма и возможности возникновения внутричерепного осложнения. Это состояние, возникшее на фоне положительной динамики острого воспаления среднего уха и продолжающееся ухудшаться, является прямым показанием к хирургическому лечению среднего отита с широким вскрытием всей клеточной системы височной кости, при этом направление элиминации пораженных гнойным процессом тканей указывает на патологическое их изменение per continuitatem. При отсутствии уже возникших и развившихся осложнений (мастоидит, апицит, синус-тромбоз, менингит, абсцесс височной доли головного мозга и др.) раннее хирургическое вмешательство при такой клинической картине предотвращает, как и парацентез барабанной перепонке, разрушение системы звукопроведения и при бережном отношении к ее элементам позволяет сохранить слух. При возникновении внутричерепных осложнений, к которым следует отнести и тромбофлебит сигмовидного и поперечного венозных синусов, прогноз в отношении жизни осторожный и определяется своевременностью соответствующего хирургического вмешательства, эффективностью последующего лечения и общим состоянием организма.

Прогноз в отношении слуховой функции определяется степенью альтерации барабанной перепонки и цепи слуховых косточек. Небольшие краевые в  нижних отделах барабанной перепонки  и ободковые перфорации без нарушения  звукопроводящей способности цепи слуховых косточек практически не изменяют слуховую функцию. Перфорации, расположенные  в расслабленной части, и воспалительное анкилозирование молоточко-наковаленного сочленения обусловливают тугоухость по кондуктивному типу разных степеней. Обширные рубцовые изменения (тимпаносклероз) резко ухудшают слуховую функцию, и если в период разгара отмечались вестибулярные нарушения, высокочастотный тональный ушной шум (интоксикация рецепторов ушного лабиринта), то в периоде реконвалесценции к кондуктивной тугоухости присоединяется во многих случаях прогрессирующая с годами перцептивная тугоухость.