Заболевания молочной железы

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Пороки развития молочной  железы:

Амастия — отсутствие обеих молочных желез.

Мономастия — отсутствует одна молочная железа.

Полимастия — добавочные молочные железы или соски (полителия). У больных часто развиваются дисгормональные гиперплазии, опухоли. Лечение хирургическое.

Микромастия — симметричные недоразвитые молочные железы. Встречается при эндокринных заболеваниях. Лечение — коррекция эндокринных заболеваний.

Макромастия — может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (увеличение жировой ткани). Истинная макромастия может наблюдаться в детском возрасте при заболеваниях эндокринной системы и при преждевременном половом созревании. У взрослых женщин она наблюдается во время беременности. Лечение в детском возрасте — коррекция эндокринных нарушений.

Мастоптоз — опущение молочных желез, наблюдается у полных женщин и при резком похудании. Появляется боль, лимфостаз, мацерация. Лечение — ношение свободных бюстгальтеров, изготовленных под заказ; пластические операции.

2. Воспалительные заболевания:

неспецифические: острый и хронический мастит;

хронические специфические заболевания: туберкулез, актиномикоз, сифилис.

3. Дисгормональные  гиперплазии: мастопатия, мастодиния, гинекомастия.

4. Доброкачественные опухоли: фиброаденомы, папилломы.

5. Злокачественные опухоли: рак, саркома.

МАСТИТ

Мастит — неспецифический воспалительный процесс в молочной железе (острый или хронический). Острый мастит в 90 % всех случаев встречается в послеродовом периоде (лактационный мастит). Возбудителем мастита у 80 % пациенток является стафилококк, в остальных случаях наблюдаются ассоциации со стрептококком, кишечной палочкой, неклостридиальными анаэробами. Предрасполагающими факторами для развития мастита являются трещины сосков, лактостаз, нарушение личной гигиены.

По локализации острый мастит бывает:

подкожный, субареолярный;

интрадуктальный;

интрамаммарный;

ретромаммарный.

По формам или фазам течения заболевания мастит подразделяют на:

серозный;

инфильтративный;

абсцедирующий;

флегмонозный;

гангренозный.

Серозный мастит. Беспокоят боли в молочной железе, может наблюдаться малозаметное увеличение контуров железы, кожа не изменена, при пальпации определяется упругость и болезненность. Температура тела до 39 °С.

Инфильтративный мастит. В железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, железа увеличена в размерах, кожа над инфильтратом гиперемирована. Увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы. У больных наблюдается озноб, потливость, бессонница, головные боли. Температура тела 39–40 °С, в крови — лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Абсцедирующий мастит. Клиническая картина такая же, как и при инфильтративной фазе, но с более выраженными признаками интоксикации. Инфильтрат ограничивается. Пальпируется размягчение, флюктуация. При расположении абсцесса на задней поверхности железы он может вскрываться в клетчатое пространство — ретромаммарный абсцесс (плавающая железа, сосок приподнят кверху).

Флегмонозный мастит. Молочная железа гиперемирована, при надавливании образуется ямка, сосок втянут. Пальпаторно определяются участки флюктуации. У больных септическое состояние с выраженным интоксикационным синдромом.

Гангренозный мастит. Обычно наблюдается у больных, поздно обра-тившихся за медицинской помощью, или при тромбозе сосудов молочной железы. Молочная железа увеличена в размерах, пастозна, кожа сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, участками некроза. У больных наблюдаются выраженные воспалительный и токсический синдромы. Течение мастита может осложняться лимфангиитом, лимфаденитом и сепсисом. Острый мастит следует дифференцировать от воспалительных форм рака.

Лечение мастита проводится с учетом фазы заболевания.

Серозный и инфильтративный мастит лечатся консервативно. При появлении признаков застоя молока создается покой молочной железе путем ее косыночного подвешивания. Для улучшения освобождения железы молоко отсасывают молокоотсосом, сцеживают, уменьшают прием жидкости. Назначаются препараты, подавляющие лактацию (бромокриптин, комбинацию эстрогенов с андрогенами), кормление грудью прекращают. В течение первых суток заболевания возможно применение холода. В дальнейшем применяется сухое тепло либо созревающие компрессы. Выполняется ретромаммарная новокаиновая блокада, назначается антибактериальная терапия, УФО, ультразвук, УВЧ.

При абсцедирующем мастите показано хирургическое лечение. С диагностической целью допустима пункция абсцесса. Операция обычно проводится под внутривенным наркозом. Абсцесс вскрывается радиальным разрезом, не доходя до околососкового кружка 2 см. После вскрытия абсцесса пальцем, введенным в полость абсцесса, разъединяют перемычки, удаляют некротические ткани, ликвидируют затеки, полость обрабатывают антисептиками и дренируют.

Ретромаммарные и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрываются полуовальным разрезом по нижней переходной кожной складке (разрез Бранденгейера). Этот разрез позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия оттоку гноя и дает хороший косметический результат.

При флегмонозном мастите выполняются широкие радиальные и ретромаммарные разрезы и дренирование. При гангренозном мастите производится мастэктомия.

Хронический мастит может быть исходом острого и самостоятельным заболеванием. Пальпаторно определяются инфильтраты. Для уточнения диагноза показана пункционная или операционная биопсия. При наличии гнойного процесса показано вскрытие гнойника, при наличии инфильтрата — физиотерапевтическое лечение.

ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Туберкулез молочной железы. Возникает обычно вторично на фоне поражения других органов. У больных появляются хронические гнойники с очагами казеозного распада, появляются длительно незаживающие свищи, происходит деформация молочной железы. Лечение проводится при помощи специфической терапии. В некоторых случаях бывает показана резекция или ампутация молочной железы.

Актиномикоз молочной железы. Заболевание вызывается лучистым грибком, вегетирующим на злаковых растениях. Возбудитель попадает через микротравмы на коже. У больной появляется плотный, деревянистый, постепенно увеличивающийся инфильтрат на молочной железе. Кожа становится синюшно-багрового цвета со складками. Диагноз уточняется при помощи биопсии, где и определяются нити мицелия. Кроме того, для диагностики имеет определенное значение серологическая реакция связывания комплемента и реакция с актинолизатом (реакция Г. С. Сутева). Лечение проводится антибиотиками цефалоспоринового ряда, актинолизатами, короткофокусной рентгенотерапией. При неэффективности консервативной терапии выполняется удаление актиномикотического инфильтрата хирургическим путем.

Сифилис молочной железы. Может быть первичным и вторичным. Первичный сифилис молочной железы встречается редко и обусловлен внедрением возбудителя — бледной трепонемы — через микротравмы в коже молочной железы. При этом образуется твердый шанкр в молочной железе с увеличением регионарных лимфатических узлов.

Вторичное поражение молочной железы проявляется мягкими ин-фильтратами с последующим формированием гнойников или же развитием гуммозных поражений ткани железы.

Диагностика основывается на клинических признаках и проведении серологической реакции (Вассермана).

Лечение проводится консервативное. При появлении гнойных или гуммозных поражений молочной железы показано их вскрытие и дренирование.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ГИПЕРПЛАЗИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Мастопатия (болезнь Реклю–Шимельбуша)- фиброзно-кистозная болезнь молочных желез, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ее ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Различают диффузную и узловую форму мастопатии. Формы диффузной мастопатии:

с преобладанием железистого компонента (аденоз);

преобладанием фиброзного компонента;

преобладанием кистозного компонента;

смешанная форма.

Кроме того, по выраженности атипии, пролиферации клеток долек и молочных протоков железы выделяют 4 стадии:

доброкачественная дисплазия паренхимы без пролиферации эпителия;

доброкачественная дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия без атипии клеток;

дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия и умеренной атипией;

дисплазия паренхимы с пролиферацией эпителия и часто встречающейся атипией (изменения, близкие к carcinoma in situ).

Клиника и диагностика. На начальных этапах заболевания беспокоят выраженные предменструальные боли. По окончании менструации боль исчезает или интенсивно снижается.

При пальпации молочных желез отмечается болезненность и диффузное уплотнение без четких границ. После менструации указанные изменения уменьшаются или исчезают. Симптом Кенига отрицательный.

На маммограмме выявляются множественные тени неправильной формы с нечеткими границами. Для дифференциальной диагностики используют УЗИ в сочетании с пункционной биопсией.

При узловой мастопатии определяются одиночные или множественные малоболезненные, подвижные узлы, не связанные с кожей. Размеры узлов варьирую от нескольких миллиметров до 2–3 см и более.

В положении лежа уплотнение теряет свои границы, при прижатии его ладонью к грудной стенке перестает определяться (симптом Кенига отрица-тельный). С диагностической целью показана аспирационная биопсия и сек-торальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Лечение. Диффузная мастопатия подлежит консервативному лечению после тщательного обследования и исключения злокачественного заболевания молочной железы.

Основные принципы лечения:

а) выключение цикличной функции яичников от эндогенных яичниковых гормонов;

б) воздействие на рецепторы к эстрогенам и прогестерону;

в) обеспечение психического и психосексуального комфорта;

г) соблюдение молочно-растительной диеты.

 

Хирургическому лечению подлежат:

1. Узловая форма мастопатии.

2. Диффузная мастопатия  с наличием известковых включений.

3. Диффузная мастопатия  кистозной формы с пролиферацией  эпителия и наличием выделений  из соска геморрагического характера.

4. Мастопатия, сопровождающаяся  пролиферацией и атипией клеток.

Выполняется обычно секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием препарата для исключения злокачественной природы заболевания.

Причиной возникновения мастопатии может быть наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрогенов. Лечение их оказывает выраженный эффект.

Мастодиния (болезнь Купера). Основной клинический признак заболевания - это боль и распирания в молочной железе, которые появляются в предменструальном периоде. Причиной их является циклический отек и венозный застой в строме железы с увеличением органа в размере более чем на 15%. Лечение включает терапию предменструального синдрома (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты, норкулат, прегнин и др.).

Гинекомастия — гиперплазия молочных желез у мужчин. Причиной этого заболевания являются эндокринные нарушения, происходящие в организме и характеризующиеся увеличением женских и уменьшением мужских половых гормонов.

Гинекомастия может быть обусловлена хронической почечной недостаточностью, заболеваниями печени (цирроз печени), опухолями надпочечников и яичков, тиреотоксикозом, приемом лекарственных препаратов (фенотиазина, цимотидина, эстрогенов, наперстянки и др.).

Лечение гинекомастии должно включать в себя коррекцию эндокринного состояния и нарушенного метаболизма.

При неэффективности консервативного лечения выполняется удаление молочной железы.

Галактоцеле — это киста, наполненная молоком, имеет гладкую, округлую, резко отграниченную поверхность, легко смещается в ткани железы, появляется после прекращения кормления. Обычно располагается в центре железы или под соском.

Лечение — аспирация содержимого или иссечения кисты.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Фиброаденома — доброкачественная опухоль, в которой имеется со-четанная пролиферация соединительнотканного и эпителиального компонентов. Наиболее часто встречается в возрасте 15–35 лет.

Фиброаденома имеет округлую форму, эластическую или плотно-эластическую консистенцию, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Наиболее часто локализуется в верхненаружных квадрантах молочной железы. Может быть одиночной и множественной.

При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограме видна тень с четкими краями. При гистологическом исследовании определяются разные стадии пролиферации эпителия, не представляющие повышенного риска малигнизации.