Заболевания вен

прогрессированию  процесса: а/ избегать длительного стояния, тяжелой Физической работы, вплоть до изменения профессии, б/ кратковременный  отдых в течение дня с поднятыми ногами, сон с приподнятыми ногами, в/ устранить кашель, запоры, ношение круглых подвязок и тугих резинок, г/ ношение эластических чулок или бинтозание  эластическими  бинтами (накладывается в горизонтальном положении с поднятой ногой). д/ при язвах - постельный режим с приподнятыми ногами, борьба с воспалительными явлениями, перевязки, фибринные пленки, повязки Унна, УФ и УВЧ; при безуспешности - пересадка кожи по Тиршу и др. методами; в редких случаях ампутация.

П. Склерозирующее - внутривенное введение специальных препаратов- варикоцид, варзил, тромбовар, сотрадекол, салициловый натр 15 -  43%, глюкоза 65% и пр.

Флебосклерозирующая терапия имеет ограниченные показания:

а) в единичные узлы в начальной  стадий болезни при отрицательном  симптоме Троянова-Тренделенбурга! б) после операции флебэктомии -в единичные оставшиеся узлы и вены, в) при невозможности оперативного лечения. Почти всегда наступают рецидивы, происходит реканализация.

Противопоказано а/ при резко выраженном расширении и недостаточности венозных клапанов; б/ при тромбофлебитах; в/ в вены и узлы на стопе - имеется прямое сообщение с глубокими венами и опасность тромбоза их.

Осложнения:

а/ эмболия легочной артерии - редкое, но смертельное осложнение, б/ тромбофлебиты и перифлебиты, в/ некрозы при попадании склерозирующих препаратов под кожу, г/ аллергические реакция.

Ш.  Хиругическое лечение - является методом выбора. По данным Савельева, Яблокова в хирургическом лечении по поводу заболевания вен нижних конечностей нуждаются 15 - 23% взрослого населения.

I/ Операция Троянова-Транделенбурга- перевязка  и пересечение большой подкожной вены в месте впадения в бедренную, возможно выше,  без оставления культи и всех впадающих сосудов. В последние годы некоторыми авторами высказывается мнение, что большая подкожная вена должна удаляться только при наличии явных изменений в ней (по данным УЗИ-диагностики обратный ток крови в ней наблюдается лишь у  65% больных с варикозными венами).

2/ Операция Бебкокка - удаление вены на бедре путем выдергивания с помощью специального зонда с булавовидным утолщением на конце,  возможна только при неизвитых венах. При извитых венах производят удаление  их по частям (операция Нарата). Так удаляются вены на голени, где они, как правило, извитые.  3/ Операция Маделунга - удаление вен через большие разрезы по ходу сосудов -  производится при извитых венах с явлениями перифлебита,  иногда производится с иссечением кожи. 4/ Множественные мелкие вены удаляются путем наложения чрезкожных  лигатур (по Шеде-Кохеру), обычно на стопе, особенно на внутренней ее  поверхности, или ногружные подкожные лигатуры (Клапп-Соколов), путем шва Топровера (кегутом  внутрь вены,). Обычно применяется сочетание этих способов: операция Троянова- Тренделенбурга и Бебкокка на бедре, Нарата или Маделунга на  голени, Клаппа, Соколова, Топровера на стопе. Важна перевязка поверхностной вены в области внутренней лодыжки. Кроме этого, перфорантные вены перевязываются по Кокетту надфасциально или по Линтону - по медиальному краю в области икроножной мышцы подфасциально.

Послеоперационное ведение

I/ Возвышеннее положение ноги,

2/ со второго дня эластический  бинт и разрешение ходить по 2-5 минут несколько раз в   день,

3/ швы снимаются на 8-12 день,

4/ в течение последующих 4-6 недель  эластический бинт.

В некоторых клиниках больные после  флебэтомии выписываются на 3-4 день после операции.

Летальность при флебосклерозирущем методе 0,33%, при хирургическом 0,4-1,1%.

Репидивы наблюдаются от  5-10 до 20-40% у разных авторов.

ФЛЕБИТЫ И ТРОМБОФЛЕБИТЫ

 

Очень сходны в клинических проявлениях и первый часто заканчивается вторым. Один процент женщин и 0,7% мужчин старше 50 лет страдают тромбофлебитами.

Этиология   и патогенез.

Различают тромбофлебиты: 1/первичные - а/ асептические (ишемические), травматические, от напряжения, аллергические; б) инфекционные - большинство тромбофлебитов. 3/ Вторичные - а)асептические - при злокачественных опухолях, болезнях крови, варикозной болезни, б) инфекционные - после инфекционных заболеваний операций.

Инфекция  может попадать путем непосредственного  перехода, гематогенно, лимфогенно. Способствующие моменты - замедленный ток крови, повреждение венозной стенки, понижение реактивности организма, изменения состава крови и повышение ее свертываемости.

Патанатомия- воспалительная инфильтрация венозной стенки –(флебит), окружающих тканей (-пери- и парафлебит)с последующим образованием тромба - тромбофлебит. В дальнейшем происходит организация тромба, образование флеболитов, а иногда реканализасия тромба, в самом лучшем случае - рассасывание его. При прогрессировании инфекнии - абсцедирование.

Клиническая картина

Страдают  чаще женщины.

  По локализании различают тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, по течение - острый и хронический (хотя последнее время такое делвние некоторыми отвергается). Отдельно выделяют  так наз. мигрирующий тромбофлебит.

I. Острый тромбофлебит глубоких вен протекает особенно тяжело, сопровождается тяжелым общим состоянием; высокой температурой (до 39°), иногда принимает септическое течение, продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев.

I/ Предшественники - за несколько дней судороги в икроножных и  бедреных мышцах, парестезии по ночам, быстрая утомляемость. 2/ Боли - резкие, рвущие, усиливающиеся или возникающие при кашле (симптом кашля) по ходу вен, иногда иррадиируют вниз. 3/ Отечность - выраженная, появляется чаще к 2-4 дню. 4/ Кожа  бледная, блестящая, напряженная, иногда наблюдается резкий цианоз, "синий тромбофлебит" при массивных тромбозах. 5/Похолодание конечности. 6/ Ослабление пульса (вплоть до его исчезновения) за счет рефлекторного спазма артерий. В отличии от артериальной эмболии возникает не сразу, к концу суток и менее выражено.7/ Увеличение паховых лимфоузлов. 8/ При пальпации: при тромбофлебите бедренной вены – болезненность в Скарповском треугольнике, по ходу Гунтерова канала; подколенной вены -  в подколенной впадине; голени - болезненность при сдавлении икроножных мышц, боли в икроножных мышцах при тыльной флексии стопы (симптом Хоманса); стоны - болезненость по внутренней стороне подошвы и пяточной области, а также при тыльной флексии стопы.

Синий Флебит  Грегуара - самая тяжелая форма, является последствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей - тотальный тромбофлебит всех  вен вплоть до капилляров – резкий отек конечностей, фиолетовая  окраска кожи, с петехиальными высыпаниями, нарушение чувствительности. Сопровождается спазмом артерии, может приводить к гангрене пальпев и даже стоп.

П.  Острый тромбофлебит поверхностных  вен часто возникает при  варикозном расширении.

I/  Общее состояние страдает меньше, температура - 37-38, иногда  нормальная. Продолжается 10-30 дней.

2/  Боли по ходу поверхностных  вен не резкие.

3/ Отечность небольшая, не превышает  разницы в окружности 1-2 см,

4/ По ходу поверхностных вен определяются уплотнения в виде шнуров, болезненные.

5/ Часто имеет место гиперемия  и отечность по ходу вен - перифлебит.

6/ Возможно абсцедирование, появление участков флюктуации.

 

Ш. Мигрирующий тромбофлебит - наблюдается  главным образом у  мужчин, часто  сочетается с облитерирувщим тромбангитом (болезнь Бюргера)- пояление отдельных, болезненных, гиперемиро ванных и отечных узелков по ходу поверхностных вен нижних и верхних конечностей, которые появляются в разных местах, сопровождаются субфебрильной или нормальной температурой.Часто рецидивирует, тянется годами.

Хронические, особенно повторные тромбофлебиты часто возникают у пожилых лиц при варикозном расширении вен, а также при раках различной локализации.

 

Осложнения - перифлебит, лимфаденит, абсцедирование, флегмона, пиемия, венозная гангрена, эмболия крупных сосудов, вплоть до легочной артерии. При хроническом течении тромбофлебитов глубоких вен- венозный застой, хроническая венная недостаточность, посттромботический синдром - вторичное, компенсаторное расширение поверхностных вен, пигментация, образование язв, слоновость.

Лечение

I. Консервативнее при  остром тромбофлебите глубоких вен:

I/ строгий постельный режим вплоть до наложения лонгет,

2/ возвышенное положение конечности,

3/ поясничные новокаиновые  блокады  + масляно-бальзамические повязки.

4/ сосудорасширяющие средства - папаверин, эуфиллин, но-шпа, андекалин,

5/ обильное питье,

6/ антибиотики широкого спектра  действия (пенициллиновые препараты  противопоказаны, т.к. повышают свертываемость крови.

7/ антикоагулянты: а/ прямого, немедленного  действия -гепарин, 30-40 тыс. ед. в сутки, 4-6 раз в сутки под контролем времени свертывания,

8/ фибринолизин, ферменты - стрептокиназа, тромбокиназа,

9/ синтетические антикоагулянты непрямого  действия в последующем (неодикумарин 0,1 х 2 раза в день, дикумарин, пелентан и др. под контролем протромбинового индекса - снижать до 50 - 60% ).

10/ фибринолитически активная плазма, реополиглюкин в/в.II/  гирудотерапия.- по ходу пораженного сосуда 5-10 пьявок (возможна аллергическая реакция!).

12/ Десенсибилизирующие средства - димедрол, пипольфен, супрастин и др.

13/ противовоспалительные препараты  -  бутадион, реопирин 2-4 недели.

Тепло при острых тромбофлебитах противопоказано; при подостром и хроническом течении допустимо легкое тепло – согревающие компрессы, УФ, солюкс, инфра-ружь, УВЧ, компрессы с мазью Вишневского или гепариновой мазью, рентгенотерапия для снятия  болей и отека.

Во  всех случаях применяется исследование коагулограммы, длительности кровотечения по Дюку  (норма 2-4 мин), время свертывания по Бюркеру (5-6 мин).  Общий анализ мочи каждые 3 дня - при передозировке - гематурия,

П. Хирургическое лечение  показано при осложнениях.

а/ при абсцедировании поверхностных вен - вскрытие абсцесса,

3/ при восходящем тромбофлебите  на бедре - перевязка вены, операция  Троянова-Тренделенбурга, в/ при повторных тромбофлебитах варикозно расширенных вен - флебэктомия, г/ при угрозе гангрены - тромбэктомия.

В последнее  время при острых тромбофлебитах поверхностных вен некоторые  авторы рекомендуют иссечение вен с подкожной клетчаткой и кожей, при тромбофлебитах глубоких вен -тромбэктомия и флебзктомия с реконструктивными операциями.

Профилактика - своевременное лечение заболеваний, осложняющих ся тромбофлебитом (варикозное расширение вен), в послеоперационном  периоде - ранние движения, борьба с обезвоживанием, при повышенном  протромбиновом индексе - антикоагулянты.

ПОСТТРОМБОТИЧЕСКИЙ  СИНДРОМ

- как показывает название является результатом перенесенного тромбоза  или тромбофлебита глубоких вен, в результате которого создается недостаточный отток по глубоким венам или в результате плохой реканали зации этих вен или, если даже она наступает, в следствии гибеликлапанного аппарата глубоких вен. В результе возникает обратный кровоток, что сопровождается застоем венозной крови, венулитом, варикозным расширением глубоких вен с трофическими расстройствами и вторичным лимфостазом. В случаях выраженноге варикозного расширения подкожных вен может отмечаться недостаточность клапанов глубоких вен, а иногда и варикоз их, что также дает картину хронической венной недостаточности.

Клиника - боли и тяжесть в ногах, особенно к концу дня, отечность, цианоз,  иногда вторичное варикозное расширение поверхностных вен, в более выраженных случаях трофические расстройства - пигментация, дерматит, трофические язвы, слоновость.

 

Лечение - в основном оперативное; характер его опредяляется после всестороннего обследования в сосудистом отделении (веноманометрия, сочетанная флебография, допплерография, лимфография).

Рекомендуется:1/ удаление  вторично расширенных  вен по Нарату, укрепление фасции голени путем пластических операций разного рода (операция Линтона и др.), но это возможно  лишь при хорошей проходимости глубоких вен, при отсутствии индуративных процессов в подкожной клетчатке и коже, отсутствие лимфоотаза, т.е. при незапущенном процессе.

2/  Создание искусственного клапана  - пересадка вены со здоровыми  клапанами  или создание дубликатуры из стенки вены (операция  Постахица),- при недостаточности клапанов глубоких вен.

3/  Обходное аутовенозное шунтирование - при сегментарной окклюзии бедренной и наружной подвздошных вен.

 

АНГИОДИСПЛАЗИИ

а) Гипоплазия и агенезия (синдром  Клиппель-Триноне)- проявляется в раннем возрасте и является причиной ранней инвалидизации. Венозный оттек осуществляется в основном по коллатералям, но он недостаточен в результате чего развивается венозная недостаточность - отеки, пигментные пятна, варикоз. К 6 - 7 годам происходит гипертрофия мягких тканей, лимфостаз, удлинение конечности. К 10 - 12 годам конечность становится функционально непригодной. Показана ранняя операция - иссечение мышц, сосудов, сдавливающих вены, после ревизии причин нарушения проходимости. Иногда это помогает.

б) Множественные артериовеноэные фистулы (синдром Паркес-Вебера). Проявляется в детском возрасте конгломератами варикозных узлов, заметных уже в 1-ый год жизни. В возрасте 8 - 10 лет наблюдается диффузное расширение подкожных вен, увеличение окружности  конечности, деформация её, атрофия и укорочение трубчатых костей, ограничение движения в суставах. При Флебографии - на фоне проходимых глубоких вен - Флебэктазии подкожных, межмышечных и комуникантных вен. Лечение состоит в поэтапном хирургическом удалении подкожных варикозно расширенных вен; удаление вен в толще скелетных мышц нецелесообразно - очень травматично.