Задача 4
На ФАП обратился больной
Б. З2-х лет, с жалобами на боли в области
живота, периодического характера, иногда
появляются ночью, натощак, при употреблении
острой пищи, боли возникают через 3-4 часа.
Улучшение отмечает после приема молока
с содой в ночное время. Считает себя больным
в течение 3-х лет, лечился отварами трав,
прополисом, облепихой, состояние улучшалось.
Но весной и осенью наступали обострения.
Живет в тайге, охотник (лечиться нет времени).
Из анамнеза выяснилось, что больной много
курит, употребляет алкоголь (самогон).
Объективно: общее состояние удовлетворительное,
плотного телосложения, физически
развит. Кожные покровы бледные чистые.
Язык влажный, обложен белым налетом. В
легких везикулярное дыхание, сердце-тоны
ритмичные до 74 ударов в минуту. АД – 120/70
мм рт.ст. Живот овальной формы, симметричный,
при пальпации болезнен справа от средней
линии выше пупка. Симптомов разряжения
брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются.
Задания
- Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
- Назовите необходимые дополнительные исследования.
- Перечислите возможные осложнения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в
стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
- боли в животе "поздние", "голодные", "ночные", проходят после приема молока;
- склонность к запорам,
- похудание на фоне сохраненного аппетита;
- вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;
2) объективные данные:
- при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;
- при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.
- Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.
- Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.
- Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения:
Режим постельный
Диета № 1, которая должна быть механически,
химически и термически щадящей.
Вначале назначают молоко, сливки,
сливочное масло, яйца, молочные
или слизистые супы из круп. Затем добавляют
белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые
котлеты) Далее разрешают черствый белый
хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу,
нежирные супы, картофельное пюре, каши.
Исключаются продукты, повышающие
секреторную функцию желудка (пряности,
соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная
капуста, кислые фрукты).
Седативные средства: настойка валерианы,
пустырника
Холинолитики: гастроцепин
Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин
Блокаторы протонного насоса: омез,
омепразол
Антациды: альмагель, маалокс
Спазмолитики: галидор, но-шпа
Антибактериальные препараты, обладающие
активностью против хеликобактериальной
инфекции: амоксициллин, тетрациклин,
трихопол
Физиотерапия при отсутствии осложнений
(парафиновые аппликации)
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз для жизни благоприятный.
При эффективном лечении, устранении
провоцирующих факторов и отсутствии
осложнений можно добиться стойкой
ремиссии.
Профилактика:
первичная:
- соблюдение режима питания;
- исключение курения и злоупотребления
алкоголем;
- психическая саморегуляции;
- правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)
- диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
вторичная:
- диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;
- строгое соблюдение диетических рекомендаций;
- проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях - профилакториях.
Задача № 4
Больной 64 года обратился к фельдшеру
с жалобами на боли в нижних конечностях
периодического характера, не связанных
с ходьбой, ощущение холода или жары в
них. Жалобы на жажду, сухость во рту, частое
обильной мочеиспускание. Подобные жалобы
появились 4 месяца назад. Обращался к
урологу, невропатологу, дерматологу.
Общее состояние удовлетворительное,
температура 36,80С. Рост 179 см, масса
110 кг. Кожа сухая, подкожно-жировая клетчатка
развита избыточно. Дыхание везикулярное,
ЧДД 20 уд. вВ мин., тоны приглушены, ритмичные
ЧСС – 80 уд. в мин., АД 140/90 мм рт.ст. живот
мягкий при пальпации безболезнен во всех
отделах. Печень краем реберной дуги, селезенка
не пальпируется. Пульсация на артериях
стоп сохранена, отмечается изменение
конфигурации стопы – молоточкообразная
деформация пальцев.
Задания
- Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
- Назовите необходимые дополнительные исследования.
- Перечислите возможные осложнения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Сахарный диабет. Инсулинонезависпмый
тип. Ожирение,
Обоснование:
- данные анамнеза:
- жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи;
- пожилой возраст;
2) объективные данные:
- сухость кожи, следы расчесов;
- избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки
- Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови:
гипергликемня, гиперхолестеринемия.
- Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность
- Пациент нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может
быть проведено в амбулаторных условиях.
Принципы лечения:
Режим общий
Диета № 9. Нормализация массы тела
Пероральные сахароснижающие препараты
добавляются при неэффективности
диетотерапии
бигуаниды - силубин, силубин ретард,
буформин, адебит или сульфаниламиды -
букарбан, оранил, манинил, глюренорм.
Прогноз в отношении жизни благоприятный
при своевременном и эффективном
лечении и выполнении диетических
рекомендаций.
Профилактика:
первичная:
- рациональное питание;
- физическая активность;
- предупреждение ожирения;
- диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности
к глюкозе;
- активное лечение атеросклероза;
- своевременное лечение хронического панкреатита;
вторичная:
- режим труда и отдыха;
- соблюдение диеты;
- своевременное и аккуратное применение
лекарств.
Задача № 7
Вызов к больному Г. 40 лет. Жалобы на
повышенную температуру, сильный кашель
с выделением мокроты, одышку, недомогание,
боль в грудной клетке справа.
Заболел неделю назад, был в тайге на
охоте, лечился отварами трав, состояние
не улучшалось. Состояние ухудшилось вчера,
отмечалось усиление кашля, появилась
гнойная мокрота с неприятным запахом
в количестве до 100 мл.
Объективно: температура 38,80С,
общее состояние средней тяжести. На коже
сыпи нет. Лицо гиперемировано. При перкуссии
грудной клетки справа на уровне 3-4 межреберья
притупление перкуторного звука. При
аускультации в области притупления дыхание
бронхиальное, выслушиваются крупно, средне
пузырчатые влажные хрипы. ЧДД – 24 в мин.
Тоны сердца приглушены 110 уд в мин., АД
– 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий при
пальпации безболезнен во всех отделах,
печень, селезенка не пальпируются.
Задания
- Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
- Назовите необходимые дополнительные исследования.
- Перечислите возможные осложнения.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Абсцесс правого легкого.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
- синдром интоксикации, одышка, влажный кашель;
- внезапное появление большого количества гнойной мокроты;
2)объективные данные:
- высокая температура;
- при осмотре: гиперемия лица;
- при перкуссии: локальное притупление перкуторного звука;
- при аускультации: дыхание бронхиальное над ограниченным участком легкого, влажные хрипы.
- Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое (обнаружение
эластических волокон) и бактериологическое
исследование мокроты: выявление возбудителя
и определение его чувствительности к
антибиотикам, рентгенография органов
грудной клетки: до прорыва абсцесса в
бронх - округлое затенение, после прорыва
- округлая полость с горизонтальным уровнем
жидкости.
- Легочное кровотечение, переход в хроническую форму, прорыв гнойника в плевральную полость, возникновение новых абсцессов в легких, метастазирование абсцессов в другие органы.
- Пациент нуждается в госпитализации
и стационарном лечении.
Принципы лечения.
- Режим постельный.
- Диета № 15, обогащенная белками и витаминами.
- Антибактериальная терапия: антибиотики с учетом чувствительности возбудителя (полусинтетические пенициллины, гентамицин). Пути введения: в/м, в/в, эндобронхиально.
Инфузионная терапия: белковые препараты,
кровезаменители. Постуральный дренаж.
Лечебная бронхоскопия.
Прогноз благоприятный при своевременном
и эффективном лечении, отсутствии
осложнений.
Профилактика:
- ранняя диагностика, своевременное адекватное
лечение пневмоний, септических состояний;
- своевременное извлечение инородных тел, попавших в дыхательные пути;
- профилактика аспирации рвотных масс при возникновении рвоты у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии;
- борьба с вредными привычками (курение, злоупотребление алкоголем), ведущими к снижению реактивности организма;
- разъяснение принципов рационального питания, которое способствует повышению реактивности организма и укреплению защитных сил.
Задача № 8
Больной В. 18 лет обратился к
фельдшеру с жалобами на общую
слабость, плохой аппетит, «нудный»
кашель, сильное потоотделение в ночное
время. Отмечает такое состояние в течение
месяца, не обращая внимания, температуру
не измерял.
Объективно: температура 37,40С.
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая,
сыпи нет. При пальпации болезненных точек
нет. При перкуссии грудной клетки справа
в области 2-3 межреберья определяется
притупление перкуторного звука. При аускультации
дыхания в этой области с бронхиальным
оттенком, единичные сухие хрипы. Число
дыханий до 206 уд. в мин, тоны сердца приглушены,
ритмичные ЧСС до 6 в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезнен во всех отделах.
Задания
- Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
- Назовите необходимые дополнительные исследования.
- Перечислите возможные осложнения.
- Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Туберкулез легких.
Обоснование.
1) данные анамнеза:
• синдром интоксикации, субфебрильная
температура тела по вечерам, ночная потливость,
сухой кашель;
- постепенное начало заболевания;
2) объективные данные:
- при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления;
- при аускультации: дыхание над этим участком с бронхиальным
оттенком, сухие хрипы.
- Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие
определенной форме туберкулеза). Градуированная
в/к проба Манту.
- Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз,
почечная недостаточность, распространение
инфекции на другие органы и системы.
- Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.
Принципы лечения:
- Режим полупостельный,
- Диета № 11, питание разнообразное, высококалорийное.
- Туберкулостатики: рифампицин, изониазид, этионамид, этамбутол.
- Оксигенотерапия.
- Витамины.
- Санаторно-курортное лечение.