Задачи по терапии

Прогноз благоприятный в случае адекватного и своевременного лечения, при отсутствии осложнений.

Профилактика:

1. социальная: общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня трудящихся, улучшение условий труда и быта, исключение локальных вооруженных конфликтов, и, как следствие, миграции населения;
2. санитарная:

• оздоровление очагов туберкулезной инфекции;

• санитарный и ветеринарный надзор;
• санитарно-просветительная работа;
• раннее выявление и эффективное лечение больных туберкулезом;
• предупреждение распространения микобактерий туберкулеза (выполнение требований сан.-дез.режима).

3) специфическая; вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика;

• вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни;
• первая ревакцинация проводится (при отрицательной реакции Манту) детям 7 лет, а последующие (при том же условии) - через 5-7 лет;
• химиопрофилактика проводится детям и подросткам, имеющим контакт с больным туберкулезом, и для предупреждения рецидива излеченным пациентам. С этой целью применяют изониазид по 0,3 г 2 раза в день в течение 3 мес. 2 раза в год (1-3 года).

 

Задача № 7

 

К фельдшеру обратился мужчина 50 лет с жалобами на периодические боли в нижних отделах живота больше слева, болезненные позывы к дефекации, проходящие после акта дефекации. Жидкий стул чередуется с запорами. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет, в детстве перенес кишечную инфекцию, отмечалось выпадение прямой кишки.

Объективно: температура 37,4⁰С. состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сыпи нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. В легких везикулярное дыхание, сердце тоны ритмичные до 8 ударов в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот активно участвует в акте дыхания, симметричный  при пальпации умеренно болезнен по ходу толстого кишечника. Сигма пальпируется в виде округлого тела болезненна.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Хронический колит в стадии обострения. 
Обоснование:

1) данные анамнеза:

• боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм;
• слабость, повышенная утомляемость;
• длительность заболевания;

2) объективные данные:

• при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенносгь языка;
• при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии.

3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы.
4. Пациенту назначается амбулаторное лечение. 
   Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов - молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов - жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют  кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу. Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол Ферментные препараты: панзинорм, фестал Спазмолитики при болях (папаверин, церукал)

Вяжущие средства (при  поносах) дерматол, карбонат кальция, белая  глина

Слабительные средства (при запорах) - лист сенны, сенаде, александрийский  лист, ревень, кора крушины

Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон

Местное лечение: микроклизмы  из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях - свечи с экстрактом красавки

Прогноз в отношении  здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии. Профилактика:

своевременное лечение  кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ.

 

 

Задача № 11

 

Фельдшер вызван на дом к больному И. 42 лет. Больной жалуется на озноб, сухой кашель, усиливающийся при глубоком дыхании, тяжесть в правой половине грудной клетки, нарастающую одышку, сердцебиение. Болеет около 10 дней.

Объективно: состояние средней  тяжести, температура тела 38,2⁰С. Кожные покровы чистые. Положение сидячее (легче дышать). При осмотре грудной клетки отставание правой половины при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа ослаблено. При перкуссии справа по среднеподмышечной линии от 6-го ребра и далее ниже к позвоночнику перкуторный звук тупой. Аускультативно: резко ослаблено дыхание в нижних отделах легкого справа. Число дыхательных движений до 24 в мин, левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены ритмичные до 100 уд в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий при пальпации болезнен во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА

I. Экссудативный плеврит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

• синдром интоксикации, сухой кашель, нарастающая одышка, чувство тяжести в одной половине грудной клетки;
• постепенное начало заболевания;
• вынужденное положение сидя;

2) объективные данные:

• при осмотре: отставание при дыхании и выбухание пораженной половины грудной клетки; вынужденное положение пациента сидя
• при перкуссии: тупой звук над областью поражения, смещение левой границы сердца;
• при пальпации: ослабление голосового дрожания;
• при аускультации: дыхание над пораженной областью резко ослаблено.

 

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентгенография органов грудной клетки: затенение в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону, плевральная пункция.
3. Дыхательная и сердечная недостаточность, развитие плевральных спаек.
4. Пациента следует госпитализировать, провести адекватное лечение после уточнения этиологии заболевания.

Принципы лечения.

Постельный режим (высокое изголовье).

Диета высококалорийная, с достаточным содержанием витаминов и белков.

Плевральная пункция:

диагностическая - для уточнения  этиологии заболевания.

лечебная - для эвакуации жидкости и облегчения дыхания и сердечной  деятельности.

Лечение основного заболевания: при  пневмонии - антибактериальные препараты,

при туберкулезе - туберкулостатики, при раке легкого - цитостатики, при  заболеваниях соединительной ткани - противовоспалительные  препараты.

В период рассасывания экссудата, во избежание образования спаек - дыхательная  гимнастика,

массаж грудной клетки.

Анальгетики.

Переливание белковых препаратов, плазмы. Прогноз благоприятный при проведении этиотропного лечения. Профилактика:

• повышение защитных сил организма (закаливание, занятия физическими упражнениями);
• рациональное питание;
• предупреждение заболеваний, которые могут осложниться плевритом;
• раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию плеврита;
• профилактика травматизма (травм грудной клетки);
• диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими плеврит.

 

 

 Задача № 34

 

Фельдшера вызвали на дом к больному В. 43-х лет, который жалуется на сильные боли в области сердца, давящего характера иррадинирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 1,5 часа назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывается со стрессовой ситуацией на работе.

Объективно: общее состояние средней  тяжести, сознание ясное, температура 36,5⁰С. Больной мечется, беспокоен, ЧДД 20 в мин., тоны аритмичные, приглушены, АД 100/70 мм рт. ст. на ЭКГ – сегмент ST выше изолинии, высокий зубец Т, нарушение ритма и проводимости. Во время обследования больной потерял сознании. Дыхание, пульсация на сонных артериях отсутствуют. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные.

 

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте восстановление проходимости дыхательных путей при механической асфиксии (западение языка).

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. ИБС: Острый инфаркт миокарда. Внезапная коронарная смерть.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

• оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;

• очистить и восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути;
• уложить больного на жесткую ровную поверхность;
• провести один прекардиальный удар для восстановления кровообращения и дыхания;
• приступить к ИВЛ и непрямому массажу сердца в виду остановки сердца и дыхания;
• проверять каждые 2 мин. пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
• прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны на сонной артерии, спонтанного дыхания).
• дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиореанимационное отделение;
• осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
• прекратить реанимацию через 30 мин, если она не эффективна, и констатировать смерть.

 

Задача № 3

 

Больной В. 35 лет обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры, озноб, ноющие боли в поясничной области справа, частое болезненное мочеиспускание, моча мутная. Свое заболевание связывает с переохлаждением, был на охоте на водоплавающую дичь.

Объективно: температура 38,5 ⁰С, общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, сыпи нет, язык влажный, обложен. В легких дыхание везикулярное до 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 98 уд в мин., АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный справа.

 

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе, профилактике заболевания.

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Острый пиелонефрит. 
Обоснование:

1) данные анамнеза:

• синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления;
• связь заболевания с переохлаждением;
• частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

2) объективные данные:

• при осмотре: гипертермия;
• при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.
3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. 
Принципы лечения:

Режим постельный.

Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного

промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные  воды.

Антибактериальная терапия (уроантисептики):

антибиотики: полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины,

пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол.

нитрофураны: фурадонин, фурагин.

производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики - при  болях.

Физиотерапия (диатермия на область  почек).

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания. Профилактика;

первичная:

• закаливание, устранение фактора переохлаждения.
• ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);
• санация очагов хронической инфекции;
• тщательное соблюдение правил личной гигиены;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей;
• своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней; 
  вторичная:
• диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;
• обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах - фитотерапия - медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);
• устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);
• санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).