Задачи сестринской службы в проведении лечебно-профилактических мероприятий, оказании неотложной помощи, наблюдении и уходе за больными

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально  расположенной плаценты (ПОНРП) – это отделение нормально расположенной плаценты до рождения ребенка при беременности или в родах. Частота 0,5 – 1,4% от общего количества родов. В 1,6 – 15,6% ПОНРП является причиной массивных кровотечений и шока с летальным исходом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• По времени: при беременности; в родах.
• По площади: полная; частичная (неполная).
• По клинике: прогрессирующая; непрогрессирующая.
• По причине: насильственная (физический фактор); спонтанная (несостоятельность маточно-плацентарных сосудов при гестозе, гломерулонефрите, васкулите, сахарном лиабете).

 

            КЛИНИКА  зависит от площади отслойки плаценты и достаточно характерна. В момент отслойки плаценты появляется резкая боль в животе, бледность кожных покровов, холодный пот, головокружение, нередко потеря сознания. Матка напряжена, не расслабляется, на ее поверхности в проекции места отслойки плаценты можно пропальпировать болезненное выбухание. Появляются (не всегда) кровяные выделения из влагалища, обычно в небольшом количестве. Постепенно нарастает клиника внутреннего (внутриматочного) кровотечения: слабость, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Состояние плода прогрессивно ухудшается: кратковременная тахикардия сменяется выраженной брадикардией, аритмией, при прогрессировании отслойки плод погибает. Внутриутробная гибель плода при отслойке плаценты всегда соответствует ее тяжелой степени. При тяжелой отслойке нередко возникают такие серьезные осложнения, как матка Кувелера (геморрагическое пропитывание мышцы матки кровью с развитием атонии), ДВС – синдромом.

 

ДИАГНОСТИКА

1. Признаки внутреннего кровотечения (частый слабого наполнения пульс, снижение АД).
2. Гипертонус, ассиметрия матки, признаки гипоксии или гибель плода.
3. УЗИ – ретроплацентарная гематома (достоверный признак).
4. После рождения плаценты на ее материнской поверхности обнаруживают фасетку (старая отслойка) или сгусток (свежая отслойка).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА

1. Предлежание плаценты, при котором кровь всегда алая, болевой синдром отсутствует, плод страдает только при кровотечении, осложненном шоком.
2. Разрыв матки или ее рудиментарного рога.
3. Прервавшаяся эктопическая беременность.
4. Внутреннее кровотечение вследствие разрыва аневризмы селезеночной артерии, печени.

 

Степени тяжести ПОНРП.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ЛЕГКАЯ  СТЕПЕНЬ			СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ		ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ
Объем кровотечения	Меньше 500 мл			500 – 1000 мл		Больше 1000 л
Величина отслойки	Меньше 1/4			1/4 - 1/2		Больше 1/2
Боль в животе	Дискомфорт в нижних отделах			Продолжительная болезненность		Кинжальная, разрывающая
Тонус матки	Неполное расслабление			Непрерывные сильные схватки		Матка вне схватки не расслабляется.
Дистресс плода		Отсутствует	Дистресс		Выраженный дистресс или  гибель.
Коагулопатия у женщины		Удлинение ВСК, гипофибриногенемия	Ранняя коагулопатия потребления		Шок, олигурия, коагулопатия потребления.

 

АКУШЕРСКАЯ  ТАКТИКА

Показания к госпитализации. Кровотечение из половых путей любой интенсивности. Госпитализация в акушерский стационар 3 степени риска.

Консервативное ведение  с целью пролонгирования беременности допустимо при сроке гестации до 34-35 недель при непрогрессирующей  ПОНРП легкой степени, незрелом плоде  и удовлетворительном состоянии  матери и плода под контролем  УЗИ, КТГ и состояния гемостаза.

Во всех других случаях  основной принцип – немедленное  бережное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию не производят (снижение давления в матке может усугубить начавшуюся отслойку плаценты).

Ведение родов через естественные родовые пути допустимо только при  благоприятной акушерской ситуации: полное соответствие размеров головки  плода и таза матери, хорошая координированная родовая деятельность, постоянный кардиомониторный контроль за плодом, врачебное наблюдение за женщиной, катетер в вене и  полная готовность к интенсивной  инфузионной терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА II. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ

2.1  Кровотечения в последовом периоде.

 

Патологией III периода родов является плотное прикрепление и истинное приращение последа, спазм внутреннего зева и ущемление последа.

Плотное прикрепление плаценты -  при истончении или атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки ворсины плаценты прорастают базальный слой, не доходя до мышцы. Отделяется с трудом.

КЛИНИКА

В III периоде родов отсутствуют признаки отделения последа. При частичном плотном прикреплении или приращении последа возникает кровотечение. При спазме внутреннего зева признаки отделения последа положительные, но при потуживании женщины послед не рождается.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

1. При отсутствии патологической кровопотери в III периоде родов наблюдают за признаками отделения последа в течение 30 минут (учитывать фон, анамнез, так как м.б анемия, поздний гестоз и др. осложнения беременности, снижающие толерантность к кровопотере).
2. При отсутствии признаков отделения последа и кровопотере, достигающей предела физиологической нормы (0,5 % массы тела), показано ручное отделение и выделение последа.
3. При положительных признаках отделения последа и начавшемся кровотечении необходимо ускорить рождение последа: заставить женщину потужиться, применить приемы Абуладзе, Креде-Лазаревича. Если при этом послед не рождается – спазм внутреннего зева.
4. При спазме внутреннего зева дают спазмолитики и пытаются выделить послед наружными приемами. При неудаче – наркоз и ручное выделение последа.
5. При полном отсутствии кровянистых выделений и признаков отделения последа в III периоде родов в течении 30 минут к ручному отделению  последа приступить только при развернутой операционной. При истинном приращении плаценты ручное отделение последа оказывается безуспешным. В этом случае производят резекцию участка прорастания, ампутацию или экстирпацию матки.
6. Ручное отделение последа производят под общим обезболивании (в/в калипсол, ингаляционный наркоз), поскольку болевой фактор снижает адаптационные возможности организма, вызывает шок, усиливает кровопотерю. При наличии противопоказаний, невозможности выполнения анестезиологического пособия – можно ограничиться премидикацией.
7. В раннем послеродовом периоде для профилактики гипотонического кровотечения в/в капельно вводят утеротонические средства.
8. Непрерывный гемодинамический мониторинг.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА III. КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

 

Причины ранних послеродовых кровотечений «4Т»:

• Ткань – задержка в матке частей последа
• Тонус – нарушение сократительной способности матки
• Тромбин – нарушения системы гемостаза
• Травма – травма мягких тканей родовых путей.

 

ЗАДЕРЖКА  В МАТКЕ ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА

После рождения последа тщательно  осматривают его материнскую  поверхность и плодные оболочки. При наличии дефекта или возникновении  сомнения в его целостности, даже при отсутствии кровотечения, обязательно  произвести ручную ревизию полости  матки.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ  ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Гипотония матки возникает  при неполноценности маточной мускулатуры, утомлении роженицы, истощении нервно - мышечного аппарата матки, блокаде сократительного белка матки продуктами деградации фибрина при нарушении гемостаза, эмболии околоплодными водами, при нарушении нейрогуморальной регуляции сократительной деятельности миометрия, при задержке частей последа. Гипотония матки - это слабый ответ мышцы матки сокращениями на механические, термические или медикаментозные воздействия, атония – отсутствие сократительной реакции на любые раздражения.

Истинная атония матки  встречается редко и, как правило, ей предшествует более или менее  длительная гипотония. Истинная гипотония  матки – это кровотечение из «пустой» матки, и протекать оно может  в разных клинических вариантах:

1. Вариант – кровотечение с самого начала обильное. Матка дряблая, недостаточно отвечает на сокращающие средства, наружный массаж, ручное обследование. Быстро прогрессирует гиповолемия, развиваются  геморрагический шок, ДВСК.
2. Вариант – кровопотеря вначале небольшая, порциями по 150 – 300 мл. Матка расслабляется периодически, реагирует на наружный массаж, введение утеротонических средств. Этот вариант часто своевременно не распознаётся из – за длительного компенсированного состояния больной. На определённом этапе кровотечение усиливается и быстро наступает ухудшение состояния  роженицы: нарастают симптомы шока, развивается ДВСК.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при акушерских кровотечениях  должно быть ранним и комплексным. Оно  ведётся в следующих основных направлениях:

• Остановка кровотечения
• Нормализация гемодинамики
• Коррекция нарушений гемостаза.

Основной принцип профилактики массивной акушерской кровопотери: в последовом и раннем послеродовом периодах строго учитывать кровопотерю и при кровопотери, превышающей 0,5%  массы тела  (350 – 400 мл) срочно использовать весь арсенал средств борьбы. Алгоритм борьбы с гипотоническим кровотечением включает 3 этапа:

1. Этап – консервативный. Основная задача – остановить кровотечение,  не допустить большой кровопотери, адекватно возместить дефицит ОЦК.
2. Этап - промежуточный. Ввести внутриматочный гемостатический баллон,  клеммировать маточные артерии по Бакшееву, наложить клеммы на параметрии по Генкель – Тиканадзе.
3. Этап – хирургический. При неэффективности консервативных методов крайне важно выбрать нужный момент для оперативного вмешательства. При продолжающемся кровотечении, объём которого составляет 1000 мл и более или 30%  ОЦК, Или реакции женщины на меньшую кровопотерю показаны оперативные методы лечения. Запаздывание с операцией приводит к возникновению худших условий для её выполнения: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, прогноз для пациентки становится неблагоприятным.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА IV. ЗАДАЧИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ.

 

Ценность профессии акушера для общества заключается в том, что он помогает человечеству реализовать главную биологическую задачу жизни – репродукцию, воспроизведение себе подобных. Бесспорным фактором следует считать стремление помочь женщине во время родового акта.

Самой главной задачей здравоохранения  и системы родовспоможения считается сохранение жизни и здоровья женщины-матери, т.е. недопущение случаев смерти и инвалидизации женщины в связи с беременностью и родами. Во всем мире материнская смертность считается показателем цивилизации страны.

Нет более важной цели для акушерки, чем оказать помощь матери на протяжении беременности и в родах, дать ей счастье насладиться первым мгновением жизни полноценного здорового ребенка.

 

ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

• Проведение санитарно-просветительной работы относительно вреда  абортов.
• Ранее выявление и лечение различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.
• Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений. Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных и лабораторных методов исследования, а также консультации смежных специалистов.
• Организация рационального отдыха и питания, проведение оздоровительных процедур, напрвленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма.
• Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляции родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).
• Профилактика кровотечения во II, III периодах и раннем послеродовом периоде.
• Особенно бережное введение III периода родов: основной принцип «руки прочь от послеродовой матки».
• Опорожнение мочевого пузыря после рождения ребёнка, лёд на низ живота после рождения последа. Тщательный учёт кровопотери, состояния женщины.