Жкт-кровотечения

Особенности кровотечения: кровотечения чаще неинтенсивные, незначительные, длительные, повторяющиеся. Могут проявляться рвотой с примесью «кофейной гущи». Чаше всего кровотечения проявляются изменением окраски кала (цвет темный до дегтеобразного).

3. Синдром Мэллори Вейса – разрывы слизистого и подслизистого слоя желудка. Разрывы продольные располагаются в верхнем отделе желудка (кардиальный) и в нижней трети пищевода.  Чаще всего данный синдром возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, после переедания, после поднятия тяжестей, а также при сильном кашле или икоте.

Особенности кровотечения: Обильная рвота с примесью алой не измененной крови.

4. Кровотечение из расширенных  вен пищевода (5-7% больных). Чаще всего это возникает на фоне цирроза печени, который сопровождается так называемой портальной гипертензией. То есть повышение давления в венах портальной системы (портальная вена, печеночные вены, левая желудочная вена, селезеночная вена и др.).  Все эти сосуды тем или иным образом связаны с кровотоком в печени и, если там возникает препятствие или застой это немедленной отражается повышением давления в этих сосудах. Повышенное давление в сосудах передается и на вены пищевода, из которых и возникает кровотечение.  Основные признаки повышения давления в портальной системе: расширенные вены пищевода, увеличенная в размерах селезенка, скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Особенности кровотечения: Кровотечение развивается остро, обычно после перенапряжения, нарушения пищевого режима и прочее. Кратковременно нарушается общее самочувствие (недомогание, слабость, головокружение и прочее). На фоне плохого самочувствия возникает рвота с малоизмененной темной кровью, затем появляется дегтеобразный кал (мелена). Кровотечение, как правило, имеет интенсивный характер и сопровождается общими проявлениями кровопотери (выраженная слабость, бледность кожных покровов, слабый учащенный пульс, снижение артериального давления, возможна потеря сознания).

5. Геморрой и трещина  прямой кишки. На первом месте  по частоте кровотечений из  нижних отделов ЖКТ являются  такие заболевания как геморрой  и трещины прямой кишки.

Особенности кровотечения при геморрое: Выделение алой крови (капельно или струйно) в момент акта дефекации или же сразу после него, иногда возникают и после физического перенапряжения. Кровь не смешана с калом. Кровь покрывает кал. Так же кровотечение сопровождают анальный зуд, чувство жжения, боль если присоединилось воспаление.

6. Рак прямой и ободочной  кишки вторая по частоте причина  кровотечений из нижних отделов  ЖКТ.

Особенности кровотечения: Кровотечения обычно не интенсивные, длительные, приводят к развитию хронической анемии. Нередко при раке левых отделов ободочной кишки появляется слизь и темная кровь, смешанная с калом. Часто хронические кровотечения становятся первыми признаками рака толстой кишки.

 

7. Неспецифический язвенный  колит.

Особенности кровотечения: Основной признак заболевания водянистый стул с примесью крови, слизи и гноя в сочетании с ложными позывами на дефекацию. Кровотечения не интенсивные, имеют длительное повторяющееся течение. Вызывают хроническую анемию.

8. Болезнь Крона

Особенности кровотечения: Для толстокишечной формы характерно наличие примеси крови и гноевидной слизи в кале. Кровотечения редко бывают интенсивными, чаще приводят лишь к хронической анемии. Однако риск возникновения обильного кровотечения остается весьма высоким.

 

3.  Осложнения ЖКТ-кровотечений

 

Возможные осложнения желудочно-кишечного кровотечения:

• Постгеморрагическая анемия.
• Геморрагический шок.

 

4.  Диагностика и дифференциальная диагностика ЖКТ-кровотечений

 

1.4.1 Диагностика

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Таблица 1. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ

Характер болей	Возможные причины
Боли предшествуют кишечным кровотечениям	Острые или хронические воспалительные заболевания кишечника
Внезапные боли с последующим, профузным кровотечением	Разрыв аневризмы аорты в просвет тонкой кишки
Боли в области заднего прохода, возникающие во время дефекации или после неё	Геморрой, анальная трещина
Безболевое кишечное кровотечение	Телеангиоэктазии слизистой оболочки кишечника

 

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Таблица 2. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

 

 

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

При диагностике кровотечений так же следует учитывать следующие факты:

Чаще внешние признаки кровотечения очень демонстративны и прямым образом указывают на наличие кровотечения. Однако необходимо учитывать тот факт, что в начале кровотечения внешние признаки могут отсутствовать.

Следует помнить о возможности окраски каловых масс медикаментами (препараты железа: сорбифер, ферумлек и др., препараты висмута: де-нол и др., активированный уголь) и некоторыми пищевыми продуктами (кровяная колбаса, черная смородина, чернослив, ягоды черники, гранат, черноплодная рябина).

Наличие крови в желудочно-кишечном тракте может быть связано с заглатыванием крови при легочном кровотечении, инфаркте миокарда, кровотечении из носа, полости рта. Однако кровь может при рвоте попадать и в дыхательные пути, в последующем проявляясь кровохарканием.

Табл. 3 Отличия кровохарканья от кровавой рвоты

Кровавая рвота	Кровохарканье
Кровь выделяется во время рвоты	Кровь выкашливается
Кровь имеет щелочную реакцию, алого цвета	Кровь имеет кислую реакции, часто темно-красного или коричневого цвета
Нет пенистой крови	Часть выделенной крови пенистая
Рвота, как правило, кратковременна и обильна	Обычно кровохарканье продолжается в течении нескольких часов, иногда дней.
Кал после рвоты, часто темный (мелена).	Мелена, появляется очень редко

 

В диагностике кровотечения решающее значение имеет эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопия или ректоскопия), которое в 92-98% случаев позволяет выявить источник кровотечения. Кроме того, с помощью данного метода исследования часто выполняется местная остановка кровотечения.

 

5.  Лечение желудочно-кишечных кровотечений

 
     Существуют два направления лечения ЖК кровотечений:

• Медикаментозный метод без хирургического вмешательства.
• Операционный метод.

     Рациональное решение принимает лечащий врач после надлежащего осмотра и исследования. По результатам анализов можно установить место, причину и тяжесть протекания заболевания. Взяв все факторы, врач может предложить дальнейшую схему действий.

     Медикаментозный метод. Данный метод лечения включает комплекс процедур, которые помогают остановить кровоизлияние и восстановить оптимальную работу организма. Для этого назначают:

1. Строгий постельный режим. Состояние покоя способствует остановке кровотечения.
2. Наложение холодного компресса на подложечную область. Благодаря холоду сосуды сжимаются, что помогает быстрее остановить потерю крови.
3. Промывание ЖКТ холодной водой.
4. Прямое введение в желудок таких препаратов: норадреналин и адреналин, которые вызывают спазм сосудов и таким образом кровотечение останавливается.
5. При потере большого объема крови назначают капельницу с донорской кровью или кровезаменители. Также могут назначить введение только эритроцитов, которые способствуют кроветворению.
6. Медикаментозные препараты, направленные на поддержание общего состояния больного.

     Операционный метод. На операцию направляют пациентов, которые имеют следующую патологию:

1. Медикаментозное лечение не дает результата, чтобы остановить кровотечение.
2. Обильное кровотечение, протекающее с осложнениями и резким снижением артериального давления.
3. Хронические заболевания: нарушение кровотока в головном мозге и ишемическая болезнь сердца могут провоцировать резкое ухудшение состояния больного и необходимости в хирургических действиях.
4. Частые рецидивы, которые продолжаются после очередной остановки кровотечения.

 

1.5.1 Первоочередные лечебные мероприятия

     Как и при любом неотложном состоянии, немедленное проведение реанимационных мероприятий может иметь приоритет перед сбором анамнеза, объективным исследованием и диагностикой. Больные с профузным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут требовать определенных мероприятий, направленных на предупреждение аспирации крови. Любому больному со значительным гастроинтестинальным кровотечением следует дать кислород; кардиомонито-ринг в таких случаях обычно показан. Замещение объема начинают с введения кристаллоидных растворов через внутривенный катетер большого диаметра. Дополнительное применение ВПШБ может быть весьма полезным, особенно на догоспитальном этапе. Решение о переливании крови основывается прежде всего на клинических данных об уменьшении объема циркулирующей крови или о продолжении кровотечения и в меньшей степени — начальных показателях гематокрита. Факторы свертывания замещаются по мере надобности. Больным с гипотензией показана установка мочевого катетера.

У всех больных с массивным желудочно-кишечным кровотечением, независимо от предполагаемой локализации его источника устанавливается назогастральный катетер. Присутствие алой крови в прямой кишке (при ректальном исследовании) часто имеет необъяснимое происхождение при массивном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Следует также помнить, что негативный желудочный аспират не исключает происхождения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и может быть обусловлен периодическим кровотечением, пилорическим спазмом или отеком, препятствующим рефлюксу из двенадцатиперстной кишки. Стандартное исследование желудочного содержимого с помощью гваяковой смолы может дать ложноотрицательные результаты при низких значениях рН в желудке.

Если при назогастральной интубации обнаруживаются алая кровь или сгустки крови, осуществляется лаваж желудка. Для его эффективности необходимо использовать широкопросвет-ный зонд (обычно пероральный). Для промывания предпочтителен физиологический раствор комнатной температуры, так как охлажденные растворы, не обладая особыми преимуществами, имеют (теоретически) ряд недостатков. Добавление ле-вартеренола к лаважной жидкости также не имеет доказанных преимуществ. Следует избегать чрезмерного отсасывания содержимого желудка, так как это может привести к эрозии желудка, что спутает картину при последующей эндоскопии.