Жкт-кровотечения

 

1.5.2 Лечебные мероприятия второй очереди 

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта является наиболее точным из доступных методов оценки источника кровотечения этой локализации, а в последние годы предоставляет и наиболее значительные преимущества в лечении гастродуоденального кровотечения. Экстренное использование эндоскопии остается противоречивым, так как в клинических исследованиях не было показано снижения смертности в результате применения этого метода. Однако связанное с эндоскопией улучшение диагностики делает возможным более целенаправленное проведение лечения. Больные с высоким риском повторного кровотечения (например, те, у кого при исследовании определяется кровоточащий сосуд или свежая кровь в кратере язвы) могут быть выявлены с помощью данного метода.

Эндоскоп все чаще используется для выполнения тех или иных терапевтических манипуляций. Предпринимаются попытки удаления кровоточащих участков с помощью биполярных электродов, прижигания нагревающими зондами и воздействия лазерных лучей. Предполагалось, что эндоскопическая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода сократит продолжительность госпитализации подобных больных и количество переливаемой им крови по сравнению с больными, у которых было проведено портокавальное шунтирование. Однако у больных, получивших эндоскопическую склеротерапию, чаще возникали повторные кровотечения, общая продолжительность госпитализации в связи с этим увеличилась и возросло суммарное количество переливаемой им крови (по сравнению с больными, леченными хирургическим методом).

Проктоскопия часто бывает диагностически информативной у больных с аноректальным источником кровотечений. При подозрении на аноректальную локализацию источника (например, геморроидальные узлы) больной должен быть тщательно обследован с целью выявления значительной кровопотери или более опасного проксимального источника кровотечения, маскирующегося геморроидальным кровотечением.

При других формах желудочно-кишечного кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта диагностически информативными могут быть сигмоидоскопия и колоноскопия, особенно в отношении выявления дивертикулеза или ангио-дисплазии. Однако эндоскопия в подобных ситуациях часто бывает невыполнимой, поскольку истекающая кровь закрывает поле зрения. В таких случаях целесообразно обильное промывание непосредственно перед проведением колоноскопии.

 

1.5.3 Лекарственная терапия

Для контроля гастроинтестинального кровотечения применяется внутривенное или внутриартериальное введение вазопресси-на. Внутривенная инфузия по своей эффективности не уступает внутриартериальной, но она легче в выполнении.

Внутривенное применение вазопрессина наиболее широко изучено при лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Описаны инфузии вазопрессина со скоростью 0,1—0,9 ЕД/мин; побочные эффекты при этом наблюдаются часто. Описаны такие побочные реакции, как гипертензия, сердечные аритмии, ишемия миокарда и других внутренних органов, снижение минутного объема и гангрена вследствие местной инфильтрации препаратом. По предварительным сообщениям, одновременное применение вазопрессина и нитроглицерина значительно снижает частоту побочных эффектов. Использование вазопрессина в настоящее время следует рассматривать лишь как дополнение к более надежным и определенным методам лечения.

Для предупреждения повторных кровотечений из расширенных вен пищевода был предложен пропранолол. Однако его контролируемые испытания дали противоречивые результаты. Его использование при неотложном лечении кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода противопоказано ввиду отрицательного инотропного и хронотропного действия препарата.

Эффект гистамин-2-антагонистов при остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта весьма сомнителен. Результаты многочисленных исследований, которые являются скорее предварительными, нежели заключительными, свидетельствуют о снижении частоты повторных кровотечений, хирургических вмешательств и смертельных исходов.

 

1.5.4 Хирургическое вмешательство

Больным, не отвечающим на заместительную терапию или продолжающим терять кровь, несмотря на медикаментозное лечение, показано экстренное хирургическое вмешательство. Хирургическая консультация также вполне целесообразна, если больной поступает в стационар по поводу неконтролируемого повторного желудочно-кишечного кровотечения.

2. АНАЛИЗ ЖКТ КРОВОТЕЧЕНИЙ  КАК НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ.

Проведём анализ локализации кровотечений. Из рисунка 1 видно, что основная часть кровотечений локализуется в желудке и 12-перстной кишке. Одной из причин такого положения является тот факт, что нередко язвенная болезнь дебютирует клиникой кровотечения.

 

Рисунок 1. Локализация кровотечений ЖКТ

 

      Так как язва 12-перстной кишки является наиболее частой причиной кровотечений желудочно-кишечного тракта, то проведем работу по исследованию кровотечений на примере язвы 12-перстной кишки.

 

         Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 103 больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы БСМП г. Новочеркасск.

        Среди обследованных было 89 мужчин и 14 женщины, что составило соотношение по полу 6:1.

 

 

Рисунок 2. Клиническая симптоматика кровотечений при язве 12 п.к..

      Из рисунка 2 видно, что клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизмененной кровью, мелена или гематохезия).

      Анализ частоты наиболее типичных симптомов кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки позволяет отметить, что ведущее место в клинических проявлениях болезни занимали триада симптомов:

1. Язвенный анамнез;

2. Черный стул (мелена);

3. Рвота кофейной гущей.

      Другие проявления болезни: общая слабость-71,8%; головокружение-40,7%; потеря сознания-4,8% и тошнота-48,5%.

      Таким образом, выявление кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки складывается из общих проявлений кровопотери организма и симптомов внутреннего кровотечения, которые являются важным диагностическим критериями заболевания.

      Все больные с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки госпитализированы в отделение реанимации, где проводилось дальнейшее обследование и лечение. Лечебные мероприятия включали желудочную гипотермию, промывание желудка ледяной водой, зондирование желудка для контроля, бинтование ног (аутотрансфузия), инфузионная терапия: кристаллоиды, декстраны, аминокапроновая кислота 5%-200 мл, дицинон 2 мл в/в, викасол 1% 3 мл в/м, кальция хлорид 10% 10 мл в/в, переливание крови и ее компонентов, сердечные гликозиды.

      Обязательным  являлось применение высокоэффективных  лекарственных средств – блокаторов  протонной помпы и Н2 - гитаминорецепторов (квамател, омез) снижающих желудочную секрецию и заменяющую проведение дуоденотомии. Учитывая концепцию обязательного применения блокаторов, с момента поступления и сразу после операции назначили следующие схемы лечения:

      Схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;

      Схема №2 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де - нол 120 мг 4 раза в день с едой, тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день.

      Применение  препаратов блокаторов Н 2 - рецепторов  гистамина угнетает выработку  соляной кислоты, повышая одновременно  иммуностойкость слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

      В послеоперационном  периоде назначалось противоязвенное лечение: схема №1 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, клацид 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день;

схема №2 - квамател 40 мг в/ в капельно 2 раза в день, Де-нол 12о мг 4 раза в день.

 

Рисунок 3. Исход лечения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

 

      Из общего числа больных с кровотечением из язвы луковицы ДПК оперированы в неотложном порядке 37 (35,9%) больных. Умерло в послеоперационном периоде 3 больных, послеоперационная летальность составила 8,1%. Среди умерших, все больные пожилого и старческого возраста, с исходным крайне тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и тяжелой сопутствующей патологией. Общая летальность у больных с язвенным кровотечением из луковицы ДПК составила 3,0%. На рисунке 3 можно увидеть, что при своевременном адекватном лечении процент улучшения состояния и выздоровления больных высокий, что говорит за эффективность представленной терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Профилактика ЖКТ-кровотечений

 

 

Профилактика подразумевает своевременное лечение болезней ЖКТ, которые могут привести к открытию кровотечения. Следует пропивать специальный курс при их обострении. Также к профилактике относится хирургическое наложение портокавального анастомоза.

Чтобы снизить вероятность желудочно-кишечных кровотечений, необходимо снизить наличие условий, которые их вызывают:

 

• Бактерии H.pylori, инфекции;
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
• Язва;
• Геморрой;
• Полипы;
• Воспалительные заболевания кишечника.

Также рекомендуется снизить использование:

• Алкоголя;
• Табака;
• НПВС (если это возможно).

 

 

 

 

 

 

Использованная литература

1. Бучиков П.Н. «Клиническая хирургия» Якутск-2011 г.

2. Буянов В.М., Нестеренко  А.Ю. «Хирургия», издание II, Москва, медицина, 2009г.

3. Винокуров М.М; «Острый холецистит», Новосибирск-2012г.

4. Воробьева А.И. «Справочник  практического врача». Том I, Москва, 2013г.

5. Черноусов А.Ф. «Хирургия  язвенной болезни желудка и  двенадцатиперстной кишки», Москва-2006г.

6. Гоголев Н.М. «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки: пути улучшения результатов хирургического лечения», Якутск-2008г.

7. Емельянов Э.А., Софронов  С.Л. «Актуальные вопросы гастроэнтрологии в условиях севера», сборник научных трудов, Якутск-2009г.

8. Емельянов Э.А., Софронов  С.Л. «Хронический гастрит и язвенная  болезнь в условиях севера», учебное  пособие по специальности-лечебное дело, Якутск-2008г.

9. Лопухов Ю.М., Савельев  В.С. «Хирургия», Москва, медицина, 2007г.

10. Меймарк И.И. «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки», издание III, Барнаул, Алтайское книжное издательство, 2008г.

11. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№3, 4, 5, Москва-2013г.

12. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№10, Москва-2011г.

13. Пирогов Н.И. «Хирургия», научно-практический журнал-№3, 4, 11,Москва-2002г.

14. Стручков В.И., Стручков  Ю.В. «Общая хирургия», Москва, Медицина, 1988г.

15. Шалимов А.А., Саенко  В.Ф. «Хирургия желудка и двенадцатиперстной  кишки», Киев, здоровье, 1972г.

16. Янсон М.Р. «Хирургия-73 операций», Минск-Хэлсон-1998г.

17. http://www.polismed.com/articles-zheludochno-kishechnoe-krovotechenie

18. http://www.ed-books.info/patologicheskaya-fiziologiya

19. http://www.lvrach.ru

20.http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Zheludochno_kishechnoe_krovotechenie.html