Оперативная хирургия. Разъединение тканей

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Каждая кровавая операция сопряжена с неизбежным нарушением

целостности тканей,  то есть с их рассечением.  Основным условием при

этом  является  бережное  отношение к тканям,  что наилучшим способом

характеризует хорошую  хирургическую подготовку врача.  Чем

осторожнее обращаются с рассекаемыми тканями,  тем лучше  и быстрее

происходит их заживление.  Особенно следует избегать повреждения

крупных сосудов  или нервов.  В большинстве  случаев мышцы

разъединяют по ходу волокон;  правда,  если необходимо получить

широкий доступ к  пораженному органу или создать  наиболее

благоприятные условия  для стока отделяемого,  иногда пренебрегают

этим правилом.  Поэтому к разъединению тканей приступают только

после того,  как  оперирующий ясно представит себе длину,  форму и

направление разреза.

Д л и н а  р а з р е з а зависит не только от протяженности участка

поражения,  но и  от глубины проникновения в ткани:  чем глубже

расположен оперируемый  орган,  тем длиннее будет разрез покровных

тканей.  Вообще,  приступая к разрезу,  никогда  не следует забывать

общего правила  хирургии: разрез должен быть настолько  большим,  насколько это нужно,  и настолько малымл насколько

это возможно.

Ф о р м а   р а з р е з а   чаще  всего бывает  прямолинейной.  Однако  при

экстирпации новообразований,  иссечении язв и свищей разрезы  делают

веретенообразными. Кроме того, для создания наилучших  условий оттока

отделяемого,  широкого доступа к глубже лежащим тканям применяют

лоскутные разрезы  самой разнообразной формы:  угловой,

подковообразный, Т-образный, крестообразный и др.

Н а п р а в л е н и е р а з р е з а определяют ходом кожных складок,

ростом волосяного покрова и (самое главное)  расположением  глубже

лежащих сосудисто-нервных  пучков,  сухожилий,  связок,  сухожильных

влагалищ и других органов,  случайное повреждение  которых может

неблагоприятно  сказаться на исходе операции.

Инструменты,  техника  выполнения разрезов. Основной инструмент в

хирургии —  хирургический  нож (скальпель),  который в зависимости  от

клинка и черенка  может иметь различную форму и назначение.

Наиболее распространены брюшистый и остроконечный скальпели.

Первый используют для разрезов любой формы,  различной  длины и

глубины;  остроконечным  скальпелем небольшими осторожными

сепарирующими движениями его кончиком отделяют элементы

сосудисто-нервного пучка, препарируют протоки, фасции и др.

Брюшистым-скальпелем ткани рассекают его брюшком.  Когда хотят

сделать поверхностный,  длинный,  но неглубокий разрез,  скальпель

держат в руке в положении смычка; если необходимо проникнуть глубже

через плотные или  упругие ткани,  на спинку ножа кладут указательный

палец и надавливают,  как на столовый нож.  Остроконечный  скальпель

удерживают,  как  правило,  в положении писчего  пера,  что позволяет

производить небольшие,  точные разрезы.  Пользуются им для  вскрытия

абсцессов, неглубоких проколов, препаровки и др.

Рассекая кожу,  прежде всего нужно устранить ее подвижность и

смещае.мость,  для чего сам хирург пальцами левой руки или его

помощник фиксируют  ее.  Для равномерного разреза толстой

кожи брюшистый скальпель в начале разреза ставят вертикально и,

проколов кожу,  наклоняют его и далее действуют  брюшком скальпеля.

Разрез заканчивают,  ставя скальпель снова вертикально (рис. 38).  При

разрезе над участком, где располагаются жизненно важные органы, чтобы

избежать их повреждения,  кожу захватывают пальцами или пинцетами  в

складку (с помощью  ассистента)  и рассекают ее в  поперечном

направлении.  Таким способом рассекают брюшину и грыжевые мешки.

Для защиты внутренностей  от случайных повреждений при  рассечении

брюшины, а также  для разреза фасций, проде лав в них небольшое отверстие, вводят туда сначала желобоватый зонд и

дальнейшее рассечение делают скальпелем или ножницами,  проводя их

по зонду.  Брюшину  можно рассечь ножницами между  двумя пальцами,

введенными в  брюшную полость через небольшое  отверстие (рис. 39}.

При всех разрезах необходимо стремиться придерживаться

послойного разъединения тканей. Кроме скальпелей,  для  разъединения тканей пользуются ножницами,

которые в зависимости  от назначения имеют также различную  форму.

Наиболее распространены прямые ножницы,  иногда с одной

притуплённой браншей,  и кривые,  изогнутые по плоскости.

Весьма необходимыми инструментами являются пинцеты:  хирургический

(с зубцами) и  анатомический (с насечками на концах). Ими захватывают,

перемещают и  удерживают ткани при операциях.

Для отжатия или отщемления тканей употребляют цепочный экразер.

Для раздвигания  и растягивания краев раны применяют  раневые крючки

различной формы  и величины.  Для плотных тканей используют острые

крючки;  тупые  и пластинчатые раневые крючки меньше травмируют

ткани,  поэтому ими расширяют раны  легко повреждаемых

тканей.  Кроме  крючков,  употребляют ранорасшиватели,  имеющие

шарнирные приспособления и замки, что облегчает не только расширение

ран, но и самостоятельное  удерживание инструментов в них.

Разъединение костей и других плотных тканей. Для полного  рассечения

костей применяют  различные пилы:  листовые,  дуговые,  проволочные и

др. Костными ножницами  резецируют ребра. Надкостницу отделяют распатором,  кюретками и острыми ложками

выскабливают костный  мозг,  стенки свищей,  удаляют  секвестры  и  пр.

Трепанация (греч. trypao — высверливание)—особый вид

разъединения тканей выпиливанием в костях отверстий  цилинд-

5 рическими пилами (трепанами)  или шаровидными фрезами.  Трепанацию

делают также  костными долотами. С помощью специального деревянного

или металлического молотка выдалбливают долотом требуемый  участок

кости.  Костные  отверстия расширяют костными щипцами  —  кусачками

Дальгрена.  Для выполнения трепанации сначала делают угловой разрез

кожи и других тканей; после обнажения кости  по форме раны рассекают

надкостницу и распатором ее отодвигают к основанию кожного  лоскута.

Ампутация (лат. amputare — отрезать)—полное разъединение тканей с

удалением периферической части органа;  выполняется как  на органах,

состоящих из мягких тканей,  так и имеющих в  своей основе кости. Если

отсечение органа производится по сочленению,  то такая ампутация

называется экзартикуляци-  ей — вычленением (лат.  ех — от,  наружу,

articulus — сустав).

Ампутацию выполняют  по четырем главным показаниям:  а)  с лечебной целью для

сохранения жизни  и хозяйственной ценности животного (ампутация языка, матки, вымени,

полового члена, фаланг пальцев у парнокопытных, конечностей у мелких животных и  др.);

 по хозяйственно-зоогигиеническим соображениям (ампутация хвостов у ягнят

тонкорунных пород  овец,  а также откармливаемых бычков);  для облегчения ухода и

эксплуатации животных (ампутация рогов у рогатого скота и крыльев у парковых птиц);

для украшения животных (ампутация ушных раковин и  хвостов у собак).

 

Вскрытие абсцессов. Небольшие абсцессы вскрывают концом

остроконечного  скальпеля;  инструмент быстро вкалывают  в цент,)

флуктуации. При  вскрытии крупных абсцессов после  прокола скальпелем

делают еще лезвием  рассекающее движение книзу или  в нижней точке

полости абсцесса образуют противоотверстие (контрапертура)  для

лучшего стока гноя. Если абсцесс лежит глубоко и  широко его вскрыть, а

также  произвести  контрапертуру  невозможно,  полость его дренируют

(рыхло  заполняют   марлей  или  вводят  резиновую   трубку,  которую

фиксируют швами  к коже). Необходимо стремиться сделать  разрез такой

величины, чтобы  он не закрылся ранее, чем полость  абсцесса выполнится

грануляциями.

Выпускаемый из абсцесса гной собирают в сосуд.

Удаление опухолей. Доброкачественные опухоли удаляют,  как

правило,  скальпелем и ножницами.  Вокруг опухоли делают два

соединяющихся полукруглых  или серповидных разреза покровных  тканей

и,  захватив пинцетом,  приподнимают опухоль из раны,  отделяют ее

сложенными или  раскрытыми ножницами.  Встречающиеся  сосуды

торзируют или лигируют.  Опухоли на узкой ножке с успехом удаляют

при помощи лигатуры.  Последняя может быть прошивной,  то есть

лигатуру проводят иглой через ножку опухоли,  а затем рассекают и

концы каждой половинки  лигатуры туго связывают,  разделяя ножку

пополам, а затем  опухоль отсекают. Если опухоль находится  в глубине и

на нее не-возможно наложить лигатуру, то пользуются экразером, цепочную петлю

которого накладывают на ножку опухоли и,  медленно суживая просвет

петли, размозжают ее.

Злокачественные новообразования  иссекают как можно больше в

пределах здоровых тканей. Чтобы предупредить рассеивание опухолевых

клеток,  а также  уменьшить кровотечение,  экстирпацию  производят

электрокоагуляцией,  используя для этого элек-  тронож.  Последний

является принадлежностью  хирургической диатермии,  работающей с

использованием  токов высокой частоты.

КРОВОТЕЧЕНИЕ И  СПОСОБЫ ЕГО ОСТАНОВКИ

С кровотечением  постоянно приходится сталкиваться в оперативной

хирургии,  так  как ни одна операция,  сопровождаемая нарушением

целости тканей,  не проходит без повреждения сосудов  и потери крови.

Чем крупнее сосуды,  тем угроза кровотечения и его  последствий имеет

более неблагоприятное  влияние на организм.

В зависимости от источника возникновения кровотечение может быть

артериальным (алая кровь вытекает в виде пульсирующей струи,  которая

прекращается после  прижатия центрального конца сосуда); венозным

(цвет струи темно-вишневый,  течет иногда прерывисто синхронно

дыханию,  уменьшается  после прижатия периферического  участка

сосуда), капиллярным (кровь течет равномерно со всей поверхности раны)

и паренхиматозным (возникает при повреждении легких,  печени,

селезенки,  почек,  характеризуется обильным вытеканием крови;  как и

капиллярное,  оно  является смешанным). Кроме того,  различают кровоте-

чение наружное — при повреждении целости покровов и внутреннее—

при излиянии крови  во внутренние замкнутые полости  организма;

наконец,  скопление  крови в межтканевых промежутках  квалифицируют

как внутритканевое (интерстициальное)  кровотечение;  если  при  этом  в

межтканевых промежутках возникает полость, то образуется гематома.

По времени появления  кровотечение бывает первичным, возникающим

сразу же после повреждения  сосуда, и вторичным, если оно развивается в

результате ослабления и соскальзывания лигатуры или распада тромба.

Кровотечение,  которое  может произойти вследствие разъедания стенки

сосуда при распаде  окружающих тканей,  называется аррозионным. При

длительном и  тугом наложении кровоостанавливающего жгута может

возникнуть повреждение  вазоконстрикторов;  развивающееся  кровотече-

ние после снятия жгута называют паралитическим.

Профилактика кровотечения может быть осуществлена применением

средств общего действия, повышающих свертываемость крови, и  местным

воздействием на сосуды оперируемой области Для повышения свертываемости крови хорошим средством является

заблаговременное  переливание совместимой крови:  крупным животным

500—1000  мл,  мелким  до 300  мл.  Свертываемость крови  повышается,

кроме того,  от внутривенной инъекции 10%-  ного раствора кальция

хлорида в количестве 100—150  мл крупным и 2—4  мл мелким

животным,  нормальной лошадиной сыворотки,  вводимой подкожно или

внутривенно лошадям (100— 150 мл).

Обескровливание оперируемой  области достигается при помощи

кровоостанавливающего жгута —  резиновой трубки или  резиновой

тесьмы с крючком  на одном конце и цепочкой на другом.

Его легче всего  применить на конечностях.  Непосредственно  перед

операцией жгутом обвивают конечность несколько раз выше места

операции,  где  сосудисто-нервные пучки располагаются  среди мышц и не

могут  быть  повреждены  в  результате  давления.  Наилучшие  места  для

наложения жгута  —  участки непосредственно над  запястным и

заплюсневым суставами. Жгут можно с успехом заменить холщовым

бинтом, полотенцем и др.

При  наложении  жгута  следят  за  пульсом  дистально  от  жгута  и

прекращают затягивать его,  как только исчезнет пульсация.  Жгут

накладывают на 1—2  ч (зимой уменьшают наполовину).  Если этот срок

необходимо продлить,  то на некоторое время жгут ослабляют,  а затем

затягивают и  закрепляют вновь.  Снимают жгут при медленном

ослаблении.  Обильное послеоперационное кровотечение,  возникающее

после снятия жгута, останавливают повторным его  наложением на 5—10

мин.

Временная остановка  кровотечения. При кровотечении из небольших

сосудов наиболее простой  способ остановки его — временное  прижатие сосуда через ткани пальцем  или в ране тампо-

ном.  Это легко  сделать на артерии рога,  пястных  артериях и др.  При

кровотечении из ветвей сонной артерии иногда ее обнажают и временно

накладывают на нее  артериальный зажим.  Кровотечение из ветвей