Проблемы полиэтиологических заболеваний

Министерство Образования  и Науки Республики Казахстан

                                                 КазНАУ

СОДЕРЖАНИЕ

1.ВВЕДЕНИЕ

2. ИСТОРИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ И СИНТЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОБЩЕЙ ЭТИОЛОГИИ

3. ФАКТОРЫ ЭТИОЛОГИИ. МОНО- и ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ  ПОНИМАНИЕ.

4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

5. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Разнообразие различных  болезней кажется бесконечным. Однако, этиология и патогенез эту  впечатляющую пестроту упорядочивают.

Этиология, выделяя причины болезней, указывает на их первичную относительную диагностическую специфичность. В истории медицины множество раз бывало так, что по мере углубления знаний о причине болезни, нозологические формы, считавшиеся едиными, монолитными болезнями, распадались на несколько отдельных заболеваний. Так произошло с лихорадкой и кровоточивостью, которые описывалась как отдельные болезни (а последняя позже — и как особый диатез), а в XX веке были признаны синдромами и распались на заболевания с разной этиологией, патогенезом и даже неодинаковыми осложнениями и лечением.

Так происходит на наших  глазах с бронхиальной астмой.

Известны и обратные примеры этиологического объединения  болезней, ранее считавшихся независимыми нозологическими формами, в единый синдром. Так случилось с парциально-локальной эпилепсией Кожевникова и болезнью Расмуссена, которые обе оказались поздними формами клещевого энцефалита.

Патогенез рассматривает  болезни, как мозаичные сочетания  более элементарных, либо менее специфичных  компонентов — патологических процессов.

Патологический процесс  определяется Н.И.Лосевым (1995) как «закономерная  последовательность явлений, включающая защитно-приспособительные реакции  и нарушения жизнедеятельности  в разных сочетаниях, развивающаяся  под действием патогенного фактора».

Подобно тому, как миллионы различных  химических веществ сводят свое множество  к сотне с небольшим элементов  таблицы Д.И.Менделеева, разнообразие болезней сводится к конечному числу  взаимодействующих патологических процессов. Патологический процесс — частное по отношению к болезни понятие, хотя некоторые процессы присутствуют при многих разных болезнях. Патологический процесс может быть локален, затрагивать часть организма, болезнь же всегда относится к целостному организму. «Слово болезнь должно относиться к нарушениям, более общим по природе, существование которых обнаруживается в явлениях, сказывающихся на всем организме», — говорил Клод Бернар(1877).

Патологические процессы — сложные  мозаичные элементы болезней, состоящие  из неразрывно связанных общими механизмами элементарных защитно-компенсаторных и повреждающих реакций. Примерами могут служить тромбоз, алкалоз, гипоксия, кома.

Патологическая реакция — простой мозаичный элемент патологического процесса, проявляющий одновременно и относительную адекватность и потенциальную патогенность. Таковы фагоцитоз при воспалении, централизация кровообращения при шоке, патологические рефлексы при патологических процессах с участием ЦНС, гипоферремия при лихорадке.

В клинике понятию патологический процесс чаще всего соответствует термин синдром (например, патологический процесс, именуемый «прогрессирующий нефросклероз» коррелирует с синдромом хронической почечной недостаточности), а патологической реакцией иногда (хотя и не во всех случаях) можно соотнести соответствующий симптом(например, симптом Бабинского, как проявление пирамидной недостаточности). Соединение мозаичных элементов в болезнь — не есть простая суммация. Они объединяются по стохастическому вероятностному принципу, на основе того архива программных ответов и той тенденции выбора, которые имеются в индивидуальной реактивности конкретного больного. Поэтому болезни обладают индивидуальной вариацией и врач, по выражению С.П.Боткина, должен «лечить не болезнь, а больного». 

Так при болезни «вирусный гепатит А» могут отмечаться различные сочетания таких патологических процессов, как воспаление, желтуха, лихорадка, печеночно-клеточная недостаточность, аллергия, ацидоз, отек и т.д. Выраженность того или иного процесса может варьировать. В связи с этим, заболевание принимает различные клинические формы, а стандарт болезни, вообще, существует только на страницах учебника, но не в реальной жизни. Возможна, например, безжелтушная форма с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, или же, наоборот — желтуха без признаков прекомы.

Остается только удивиться высокопрофессиональной постановке вопроса у Л.Н.Толстого, писавшего в «Войне и мире»: «Каждый  живой человек имеет свои особенности  и всегда имеет особенную и  свою новую, сложную, неизвестную медицине болезнь легких, печени, сердца, кожи, нервов и т.д. ... болезнь, состоящую из бесчисленных соединений страданий этих органов».

Крайне медленно протекающие патологические процессы, сопровождаемые относительно стойкими и длительными нарушениями, а также их результаты, по традиции именую тпатологическими состояниями, хотя этот термин и не вполне удачен, так как такие явления — не застывшие картины, а развивающиеся процессы. Примерами могут служить рубцовый стеноз, слепота, культя.

Наиболее универсальные из стереотипных строительных блоков спонтанных болезней запрограммированы в генетическом аппарате организма и называются типовыми патологическими процессами.

Типовые (типические) патологические процессы сложились эволюционно  и генетически запрограммированы, они обладают стереотипностью, универсальностью, относительным полиэтиологизмом и аутохтонностью, эквифинальностью, а также характерной онтогенетической динамикой.

Примером типовых патологических процессов могут служить: лихорадка, воспаление, опухолевый рост, стаз, гиперемия, ишемия, стресс, тромбоз — и многие другие.

Поскольку типовые патологические процессы — эволюционно отобранные программы, мы можем проследить их филогенез  и обнаружить их, в том или ином виде, у различных животных. Эволюционные находки, возникшие на ранних этапах филогенеза типового патологического процесса, не пропадают на последующих стадиях, а «врастают» в более сложный процесс, как его неотъемлемые компоненты, иногда обогащая свою роль новыми функциями. Автор филогенетического подхода в патологии — И.И.Мечников проследил филогенез воспаления у различных животных от беспозвоночных до млекопитающих. Открытый им фагоцитоз служит способом питания у одноклеточных и механизмом защиты у низших беспозвоночных. С появлением иммунологической реактивности у, круглоротых фагоцитоз не исчезает, а включается в иммунологические механизмы в качестве необходимого начального звена первичного иммунного ответа и важного эффектора при иммунном фагоцитозе, опосредованном опсоническими иммуноглобулинами. С появлением лихорадки у теплокровных фагоцитоз включается как звено в процессы, приводящие к генезу эндогенных пирогенов

Стереотипность типовых  патологических процессов является следствием их программного характера  и выражается в том, что процесс  имеет типические черты, где бы он ни происходил и какова бы ни была его этиология. Так, различные стрессоры порождают однотипную, в своей основе, системную нейроэндокринную динамику стресса.

Стереотипность не исключает разнообразия. Например, воспаление любого органа от любой причины обладает тремя основными компонентами: альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Однако, в конкретных случаях тот или иной компонент может быть более и менее выражен, поэтому существуют представления об экссудативном (например,  атопическом) и пролиферативном (например, гранулематозном) воспалении.

Универсальность типовых патологических процессов означает, что они встречаются в структуре различных нозологических единиц, в разных органах и тканях, если речь идет о местном процессе. Так ангина, ожог, панкреатит, флегмона — в основе патогенеза имеют воспаление.

Важное свойство типовых  патологических процессов — их относительный полиэтиологизм. Поскольку причинный фактор, по отношению к этим процессам, динамика которых запрограммирована в организме, выполняет лишь толчковую, триггерную роль и не является постоянно действующим, они, как правило, могут запускаться различными факторами.

Так, воспаление вызывается сотнями возможных флогогенных  агентов. Известны вирусные, химические и лучевые канцерогены, любой из которых может вызвать конкретную злокачественную опухоль, обеспечив мутацию, приводящую к экспрессии того или иного онкогена. Лихорадка может быть вызвана различными инфекционными агентами и асептическими причинами. Полиэтиологизм типовых патологических процессов относителен, поскольку относится к процессу в общем, а в большинстве отдельных случаев воспаления, лихорадки, опухолевой трансформации и т.д. действует один конкретный провоцирующий агент.

ИСТОРИЯ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ И СИНТЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ОБЩЕЙ ЭТИОЛОГИИ

И.Ньютон говорил, что  дальше всех видеть в науке ему  позволила только счастливая возможность  стоять на плечах гигантов.

Этиологические концепции  прошлого, в том числе, наиболее блестящие  и плодотворные из них — монокаузализм, кондиционализм и конституционализм имели гигантское значение, и современная синтетическая теория причинности в патологии пользуется их завоеваниями и совмещает их понятия, хотя изначально эти полярные теории, во многом, противоречили друг другу.

Первые теоретические  представления о причинах болезней мы находим в Аюрведах (VI век до нашей эры), а также в древнекитайском  каноне медицины «Нейцзин», написанном более 2300 лет назад. Уже тогда  авторы выделяли внешние и внутренние причины, а среди внутренних — психогенные. Основатель детерминизма или учения о всеобщей причинно-следственной связи вещей и явлений — древнегреческий философ Левкипп имел последователей в области медицины. Алкмеон полагал, что болезни происходят от действия факторов, нарушающих равновесие противоположных сил в организме. Темизон считал причины болезней материальными, связанными с изменением пор между атомами тела. Гиппократу принадлежит классическая формулировка: «Каждая болезнь имеет свою естественную причину, и ничто не совершается без естественной причины», в которой, по сути дела, содержится представление о специфичности причины и ее природном, объективном характере.

И сейчас, когда современная  синтетическая теория называет причины  болезней материальными, под материальностью не подразумевается ничего иного, кроме объективного, естественного существования этих причин, независимо от нашего знания о них .

У Аристотеля появляется разделение причинных и условных факторов.

В развернутом виде положения  общей этиологии впервые сформулировал Гален, употреблявший слово «этиология», как синоним патологии, вообще.

Гален делил болезни  на внешние и внутренние, а их причины — на непосредственные и  отдаленные.

Глубокое понимание  проблемы возникновения болезней отражено в «Каноне врачебной науки» таджикского врача Абу Али Ибн Сина (980-1037), этиологические взгляды которого сильно повлияли на современные концепции. Он учил, что не всякая достигающая тела причина оказывает на него действие. В его трактовке, выделяются причины внешние (аналог современных причинных факторов), предшествующие (предрасполагающие, аналог условий) и связующие (внутренние или связанные со свойствами организма и телосложением— аналог современных реактивности и конституции). Для возникновения болезни необходимы взаимодействия всех этих составляющих причинности.

Венцом развития общей  этиологии в XIX веке стали представления  Р.Вирхова (1852) и К.Бернара (1865), считавших  болезни детерминированным результатом  прямого (либо опосредованного нервной  системой) действия материальных причинных факторов на различные клетки, ответ которых часто определяется не столько спецификой патогенного агента, сколько заложенными в клетках прирожденными свойствами и предрасположениями (индивидуальной конституцией). Тем не менее, поныне существуют индетерминистские концепции, отрицающие причинность в патологии и трактующие связи между биофеноменами как временные, а не казуальные, (Б.Райт, 1979). Ниже рассмотрены достижения детерминистских направлений общей нозологии.

О монокаузализме

Во второй половине XIX — начале XX века происходило накопление бактериологией, протозоологией, а затем — и вирусологией большого объема конкретных данных об этиологии заразных болезней. Выяснилось, что все симптомы сложных и многообразных общих заболеваний, затрагивающих самые разные органы и системы и считавшихся еще недавно идиопатическими или криптогенными, воспроизводятся при заражении организма конкретными живыми агентами.

Эффект этого прорыва  в области частной патологии  был так велик, что, по образному  выражению Р.Лериша (1961) «Медицина оказалась в плену у Листера и Пастера».

Как отражение этих успехов, в общей этиологии появилась  доктрина монокаузализма. Ее сторонники пришли к идее, что: «Настоящая причина болезни должна быть всегда постоянной и определенной, то есть единственной».

Монокаузальная логика в теории причинности является жестко детерминистской, не оперирует понятиями  вероятности. Роль причины в возникновении  болезни абсолютизируется. РЛериш писал, что, согласно монокаузальной доктрине в ее ортодоксальном варианте, «все наши болезни приходят извне», понятия «причина болезни» и «причинный фактор болезни» не разделяются и рассматриваются, как тождественные, ибо «причина равна действию, необходима и достаточна для возникновения соответствующей болезни», понятие реактивности не привлекается для осмысления этиологии («Человеческому организму представлялась весьма скромная роль, он был жертвой, которая либо покорялась, либо восставала против микробной агрессии»). Роль условий сводится к возможности подействовать на причинный агент (например, изменить вирулентность микроба). Одинаковые причины, независимо от индивидуальности организма и условий взаимодействия, должны, в соответствии с этой логикой, всегда давать одинаковые следствия и провоцировать определенную болезнь. Существование каких-либо полиэтиологических процессов кажется при этой логике исключенным.

Описывая период, когда  монокаузализм был наиболее популярен, В.В.Подвысоцкий заметил, что: «увлечение монокаузализмом доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую-либо бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудительной причиной болезни». История Нобелевских премий знает даже случай вручения этой награды в области медицины за открытие паразитарной причины рака желудка. В 1926 году премию получил датский патолог Й.Фибигер (1867-1928), установивший, как казалось, причинно-следственную связь между паразитом тараканов круглым червем Spiroptera и возникновением карциномы желудка у крыс. Всего 2 года спустя японский автор А. Фудзимака опроверг монокаузальную связь между нематодами и раком и показал, что эффекты, отмеченные Фибигером, были связаны не с экзогенным агентом, а с особенностями питания и реактивности его подопытных крыс. Тем не менее, именно опыты монокаузалиста Фибигера стимулировали исследования химического канцерогенеза и открытие исследователями, придерживавшимися иного, кондиционального подхода в этиологии, множественных химических канцерогенов, способных повышать вероятность возникновения злокачественных опухолей. Очень показательно, что, несмотря на последующий отказ медицины от крайних установок монокаузализма, эта доктрина оказалась очень полезным и плодотворным направлением общей патологии, оставившим богатое наследство.