Проблемы полиэтиологических заболеваний

ФАКТОРЫ ЭТИОЛОГИИ. МОНО- и ПОЛИЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ  ПОНИМАНИЕ.

Этиология - это взаимодействие патогенных и реактивных факторов, порождающих болезнь. Этиологический фактор не ограничивается простым воздействием на организм. Он вступает во взаимодействие с ним. Результат взаимодействия зависит от особенностей этого фактора и состояния организма, его адаптивных и реактивных механизмов. Одной из важнейших черт причинности является ее взаимодействие с тем субстратом, на который она влияет. Этиологический фактор становится причиной болезни тогда, когда он вступает во взаимодействие с организмом, преломляется через его внутренние особенности. Причина всегда необходима для возникновения следствия, но не всегда достаточна для этого. Достаточной для возникновения следствия (в данном контексте болезни) она становится при наличии условий (внутренних и внешних). Не являясь неизбежностью, фатальной силой, она на поле взаимодействия со следствием оставляет простор для условий, которые могут придавать своеобразие формирующейся болезни.

Активность  присуща не только причинному фактору, она свойственна и тому объекту, на который воздействует причина. Действие причинного фактора видоизменяется, преобразуется реактивными силами организма. Это изменение причинного фактора может привести к исчезновению его специфичности, к возникновению общих, лишенных специфичности следствий при воздействии разных причин. Это некоторыми исследователями рассматривается как одна из предпосылок возникновения полиэтиологичности заболевания, т.е. возникновения однотипных следствий (болезней) при воздействии разнотипных этиологических факторов. Микроб, канцероген, яд как таковые сами по себе не являются причиной болезни. Причиной они становятся лишь во взаимодействии с организмом.

Вопрос о  том, как ведет себя причинный  фактор - исчерпывается ли его роль непосредственным порождением (возникновением) следствия, т.е. болезни, или он в преобразованном виде продолжает оказывать влияние на ход и развитие патогенеза - это вопрос не только научно-медицинский, но он еще имеет важный философскометодологический аспект. Методологически регулятивная функция философии в этом вопросе находит выражение в следующем. На основе обобщения природных явлений научная философия приходит к выводу, что в какой-то момент причина может исчезнуть, но следствие не исчезает с прекращением действия данной причины. Это исключается законом сохранения вещества, движения и информации. Причинный, породивший следствие фактор в преобразованном виде может оказывать влияние и на новых этапах развития следствия.

Можно предположить наличие двух вариантов поведения  причинного фактора на последующее развитие патологических явлений. В первом случае болезнь (в частности, такой ее этап, как патогенез) развивается без непосредственного присутствия этиологического фактора, вызвавшего ее. Второй возможный вариант исходит из допущения развития болезни как комплекса стереотипных реакций, лишь в конечном счете являющихся результатом ответа на патогенные причинные факторы, но развивающихся в последующем по законам самодвижения. «В ответ на действие факторов среды в организме всегда возникает комплекс последовательно индуцирующих друг друга реакций, обусловливающих в целом определенную их связь и взаимную зависимость» (Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М., 1995. С. 57).

Один из важнейших  методологических аспектов этиологии  представляет собой вопрос о соотношении, роли, удельном весе причин, условий  и провоцирующих моментов (поводов) в возникновении и развитии болезни. Грань между причинами и условиями  относительна. В длинной и противоречивой цепи развивающихся патологических процессов одни и те же факторы могут выступать в роли причин, а иногда и в роли условий. Методологически важно из совокупности взаимодействующих причин и условий выделить главную, ведущую причину. Главная причина - это фактор, без которого тот или иной процесс или явление не могут возникнуть, несмотря на наличие внутренних и внешних благоприятных условий. Одно из отличий причин от условий заключается в том, что первые характеризуются специфичностью, т.е. своеобразием, неповторимостью воздействия на детерминируемый патологический процесс.

Но вряд ли можно  согласиться с распространенным мнением о том, что условия, несмотря на всю свою важность в возникновении  болезни, не оказывают якобы никакого влияния на формирование нозологического своеобразия болезни. Подобной нозологической индифферентностью, видимо, обладают лишь некоторые внешние условия. Внутренние же условия (реактивность, иммунитет, пол, возраст и т.д.), входя составным компонентом в систему «причинного основания», могут оказывать специфическое влияние на болезнь, т.е. принимать некоторое участие в формировании ее нозологического профиля наряду с главной причиной. Специфика следствия определяется не причиной самой по себе, но сочетанием, взаимодействием ее с определенными условиями. Причинный фактор имеет большой диапазон возможностей действия, но какое из них реализуется, определяется характером наличных условий.

В отличие от причины условия не определяют основного  качества болезни, они лишь создают возможность проявления данного заболевания, а в случае его возникновения варьируют картину болезни в заданных рамках соответствующей нозологической формы. Причина необходима, но недостаточна для возникновения следствия. Условия не порождают с неизбежностью следствия, но необходимы для проявления причины. Сложна и весьма противоречива диалектика взаимодействия причин и условий. В ряде случаев причины болезни, мало завися от условий, оказывают решающую роль в возникновении болезни. Чаще всего такое имеет место при воздействии экстремальных средовых факторов, способных преодолеть практически любые охранительные барьеры организма (особо опасные инфекции, тяжелая травма, сильный ожог, мощная радиация и т.д.). Но даже в подобных ситуациях летальный исход наступает не всегда. Известно, что в пылу научного спора И.И. Мечников выпил стакан взвеси холерных вибрионов и не только не умер, но даже и не заболел.

Широко используется при анализе проблем этиологии  и такое понятие как повод. Синонимами этой философской категории в медицине являются такие понятия, как «пусковой фактор», «разрешающий фактор», «провоцирующий момент». Повод - это тот или иной фактор, обусловливающий лишь момент возникновения болезни под влиянием совокупности благоприятных причин и условий. Повод по отношению к основным причинно-следственным связям, лежащим в основе болезни, представляет собой некоторое разрешающее условие, как правило, не оказывающее существенного влияния ни на причину, ни на следствие, ни на этиологию, ни на патогенез болезни. При наличии причины и благоприятных условий болезнь возникает и без видимого повода. В роли повода обычно выступает одно из условий. Роль повода в медицине несколько недооценивается. Вероятно, иногда могут возникать ситуации, когда повод входит в структуру «причинного основания». В подобных случаях повод выступает в роли фактора, который доводит взаимодействующие причины и условия до крайней, критической черты меры.

Стремясь выявить  отличие условий от причин возникновения  болезней, нередко говорят, что причина неотъемлема, незаменима, а условия могут заменить друг друга, что они взаимозаменяемы. Нам кажется, что этот принцип в основном может быть распространен лишь на внешние условия (которые могут быть и случайными), но не на внутренние. Важнейшей особенностью причины является ее способность производить, порождать что-то новое, иное, т.е. новое состояние, свойство или качественное изменение в прежнем, исходном состоянии изучаемого явления. Условия не являются чем-то второстепенным. Они необходимы для возникновения следствия, представляют материальную возможность возникновения следствия. Они отличаются от причины лишь тем, что у них отсутствует порождающая, нозологически специфицирующая способность по отношению к следствию.

При наличии  многих детерминирующих факторов обычно имеет место главная, ведущая причина, обусловливающая в основном нозологическую специфику болезни. Причина возникновения болезни нередко может быть и одна, а сопутствующие ей условия могут быть самыми разнообразными. Условия не порождают следствие, но, влияя на причину, они либо способствуют, либо препятствуют его возникновению. Условия создают возможность возникновения болезни, причины превращают ее в реальную действительность. Понятие «причина» является более узким по сравнению с понятием «условия». Можно сказать, что в определенном смысле всякая причина есть условие, но не всякое условие является причиной. Условия могут быть как случайными, так и необходимыми (без них невозможно возникновение следствия). Причина находится среди последних.

Таким образом, было бы неправильно, как это иногда делается, рассматривать условия лишь как внешний и относительно безразличный по отношению к причине фактор. Условия, особенно внутренние, являются неотделимым компонентом сложного причинноследственного основания. Различие же причин и условий, прежде всего, проявляется в степени их активности: причинность более активный, условия - относительно пассивный фактор, а также и в том, что условия, особенно внешние, могут выступать в самых разных сочетаниях, т.е. вместо одних могут быть другие, а причина как генетический, порождающий фактор является незаменимой. Нет резкой грани между причинами и условиями. Иногда причина представляет одно из условий, отличающееся от других своей главной, ведущей ролью в возникновении болезни.

Подводя итог обсуждению вопроса о соотношении причин и условий как составных компонентов  этиологии, подчеркнем еще один момент. Понятие «условия» можно использовать в широком и узком смысле слова. В широком смысле условия - это все детерминирующие, обусловливающие следствие (болезнь) факторы (включая и ведущий причинный фактор). В узком смысле - это совокупность факторов, необходимых, но пока не достаточных для возникновения болезни. Это факторы, лишь способствующие или препятствующие превращению возможности в действительность. В настоящее время некоторые методологические и конкретно медицинские аспекты этиологии рассматриваются и активно обсуждаются в рамках проблемы «факторов риска». Факторы риска - это по существу та же совокупность факторов, которые входят в состав понятийного комплекса, включающего причины, условия и поводы.

Неравноценность причин и условий в детерминации заболеваний однозначно свидетельствуют  о неравноценности различных  факторов риска в возникновении  и развитии болезни. Но, к сожалению, нередко в оценке роли и значения факторов риска имеет место механистический подход. Говорят, например, о сумме факторов риска. Здесь мысль выражена не корректно и не диалектично. Комплексное воздействие факторов риска по своему результату - это не арифметическая сумма, а новое интегральное качество. При совместном воздействии многих факторов возникает новое качество по сравнению с воздействием изолированных факторов. При комплексном воздействии факторов риска его результат не является суммой свойств отдельно воздействующих факторов, ибо в нем нет простой арифметической суммарности. Ученые, рассматривая атеросклероз коронарных артерий и ишемическую болезнь сердца как многофакторные процессы, говорят о важности учета комплексного и одновременного действия ряда факторов риска.

Иногда факторы  риска рассматриваются по существу как равнозначные, без выделения  главных и второстепенных, внутренних и внешних. Вероятно, в ряде случаев  не менее полезным был бы анализ факторов риска не самих по себе, а через традиционную призму причин, условий и поводов. Ведь содержание, соотношение и субординация последних несравненно глубже разработаны, а также они более близки медицинским традициям и пониманию врачей, их профессиональному менталитету. В последние годы в обширной проблеме этиологии заболеваний значительное место занимает вопрос о поли- и моноэтиологичных заболеваниях. Следует заметить, что как первые, так и вторые по существу являются многофакторными.

Не существует однофакторно порождаемых болезней. Рассматривая моноэтиологическое заболевание, основное внимание обращают на ведущий причинный фактор, абстрагируясь (иногда без достаточных оснований) от ряда других, сопутствующих или препятствующих развитию болезни.

Поли- и моноэтиологическое понимание - это, видимо, два варианта из числа нескольких, а не единственно возможная альтернатива в решении методологических аспектов этиологии заболеваний. Несмотря на определенные достоинства и наличие «рациональных зерен», обе концепции не лишены и некоторых методологических спорных моментов и даже недостатков. Сам термин «моноэтиологический», т.е. однопричинный по своему семантическому и логическому характеру более соответствует той эпохе, когда основным и единственным критерием научности было понимание проблемы в духе лапласовского, т.е. механистического детерминизма. Может возникнуть искушение отождествить термин «моноэтиологический», «однопричинный» с термином «однофакторный». Но в принципе все заболевания многофакторны, все являются результатом противоречивого взаимодействия многочисленных причин, условий и поводов.

Известный психиатр О.В. Кербиков подметил весьма любопытный факт: заболевания, при определении  и наименовании которых исходят  из этиологического принципа (прежде всего, инфекции), относятся, как правило, к моноэтиологичным. Болезни же, сфокусированные в своем определении и названии главным образом на структурно-морфологическую основу, относятся к полиэтиологичным. Группа многофакторных заболеваний с плохо изученной этиологией и нозологически не отдифференцированных друг от друга часто предстает как категория полиэтиологических. Говоря о методологической стороне полиэтиологической концепции вообще и применительно к бронхиальной астме в частности, А.Д. Адо писал, что понятие бронхиальной астмы как нозологической единицы со временем распадется. Будет выделен ряд видов бронхиальной астмы, и все они получат некую нозологическую номенклатуру. Аналогичных взглядов ученые придерживаются и на опухоли, нефриты и некоторые другие заболевания.

С другой стороны, некоторые факторы или агенты способствуют разрядке, приведению в активное состояние причинно-следственного цепного, лавинообразно раздвигающегося процесса. Здесь причина не порождает, не «принуждает» следствие, а лишь способствует так

называемым  аутопатогенетическим процессам придти в активное функциональное состояние. С учетом сказанного было бы, например, нелогично с физико-химической точки зрения говорить о пожаре как о полиэтиологическом явлении и считать, что в одном случае его причиной является короткое замыкание проводов, в другом - удар молнии, в третьем - небрежность человека. Причина пожара во всех случаях одна - физико-химическая цепная реакция окисления, развивающаяся при наличии горючего материала и высокой температуры. Короткое замыкание, разряд молнии и т.п. - это лишь частные, конкретные пусковые факторы, активаторы.