Значение и правовые основы обязательного и добровольного страхования граждан

4 часть правил  регулирует взаимоотношения Территориальных  Фондов обязательного медицинского  страхования и страховых медицинских  организаций. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи ( медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной   программы обязательного  медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязана предоставлять в Территориальный Фонд ОМС всю информацию о своей деятельности. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи всеми средствами, полученными от Фонда, резервами по обязательному медицинскому страхованию, средствами субсидий и кредитов, другими доходами.

В 5 части правил определяются взаимоотношения страховой медицинской организации и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования. Медицинская помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Территориальными органами управления здравоохранением и обязательным медицинским страхованием. Медицинское учреждение и страховая медицинская организация должны заключить договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой  частью  этого  договора  является  перечень оказываемых учреждением услуг. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном в договоре со страховой медицинской организации, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении. При отсутствии соответствующей лицензии, в случае необходимости, организует перевод пациента за счет средств страховщика в другое медицинское учреждение, имеющее лицензию. За  непредставление или предоставление гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки и т.п. медицинское учреждение уплачивает штраф страховой медицинской организации. Оценка качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи

Самое важное положение для граждан – это 6 часть типовых правил, в которой определяются права и обязанности застрахованных, описывается страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. На территории субъекта РФ действует страховой медицинский полис единого образца. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис и документ, удостоверяющий личность. Если у обратившегося за медицинской помощью нет полиса, по каким-либо причинам, он указывает страховую медицинскую организацию или обращается в Фонд за подтверждением. Они обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. При изменении места проживания граждане должны сдать старый полис и получить другой.

При утрате полиса застрахованный должен известить страховую медицинскую организацию в письменной или устной форме с указанием обстоятельств утраты. Ему обязаны выдать дубликат за соответствующую плату. Утраченный полис признается недействительным.

Все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной  медико-санитарной помощи зарегистрироваться в амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в полисе делается отметка.

Действия застрахованного  при не предоставлении или при  несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, территориальными правилами обязательного медицинского страхования. Права застрахованных по выбору медицинского учреждения и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и т.д.) устанавливаются Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и размерах.

Вывод: вся структура омс строится на 6 типовых правилах , которые регламентируют все типовые правила организации и структуры работы омс. но для граждан, основным является 6 пункт в котором описаны все права граждан и регламентированы все права пациента при обращении в то или иное лечебное учреждение.

7.ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Фонды обязательного  медицинского страхования созданы  для выполнения закона РФ «О медицинском  страховании граждан в РФ»  и реализации государственной политики в области ОМС граждан как  составной части государственного социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и  аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

• страховых взносов работодателей;
• бюджетных ассигнований

-     доходов от использования временно  свободных денежных средств фондов.

Действующие тарифы: 2,8 % от выплат в денежной и натуральной форме, начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 2 % в Территориальный фонд, 0,8 % - в Федеральный фонд ОМС.

Нормативным  документом, определяющим виды выплат, на которые не начисляются страховые  взносы в фонды обязательного  медицинского страхования, в настоящее время является  пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

Вывод: фонды медицинского страхования являются одной из составной части государственного социального страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

                                    8. ДОБРОВОЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ.

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с учетом изменений и дополнений) определено, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Сегодня в РФ действует множество страховых кампаний. Высока вероятность того, что после 1 июня их станет меньше: согласно распоряжению Министерства Финансов РФ уставный капитал страховых кампаний должен быть не  менее 25000 МРОТ – сегодня это около 3 млн. рублей. Таким образом, через 2,5 месяца примерно треть страховых кампаний, предлагающих свои услуги , может прекратить свое существование. Со всеми вытекающими отсюда последствиями для клиентов.

Сегодня среди  страховых кампаний очень высока степень конкуренции. Они стараются  работать добросовестно – иначе не удержишься на рынке. Поэтому страховщики придирчиво следят за своим имиджем и всеми силами стремятся не допускать конфликтов с клиентами. Жульничества в действиях страховщиков, как правило, нет. Показательно, что в судах появляется совсем немного исков страхователей (клиентов) к страховщикам.

Чтобы быть уверенным  в сохранности своих денег, стоит  произвести небольшое расследование. Первое, что необходимо проверить, придя  в страховую кампанию – лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Дальше необходимо изучить состав акционеров. Если представитель кампании это скрывает, то есть повод усомниться в надежности фирмы. По мнению Е. Дубенского, директора по страхованию страхового общества «Русь» страховая компания должна быть открытой. Это не значит, что она должна поименно называть всех акционеров, но ее структура должна быть понятной; во всяком случае надо знать, кто владеет контрольным пакетом акций. Стоит отдавать предпочтение учредителям – юридическим лицам. Большей надежностью обладают фирмы, учрежденные компаниями-экспортерами, на чью продукцию есть устойчивый спрос  в мире. Хорошо, если у страховой кампании много акционеров. Наличие иностранного акционера не всегда свидетельствует о надежности страховщика. Иностранные кампании тоже бывают разными.

Государственная структура – это одновременно хорошо и плохо. С одной стороны, компания будет существовать в любом  случае, с другой – совсем не обязательно, что выплаты будут произведены  и обязательства будут выполнены. В России государство не будет выполнять обязательства страховой компании, наоборот, оно может изъять активы напрямую и направить их на свои нужды, как произошло в начале 90-х, или, как это произошло в 1998 году, заставить страховые фирмы держать свои денежные средства в Государственных ценных бумагах, которые не обеспечены ничем, кроме декларативных заявлений. Кризис 2009 года поставил многие страховые компании на грань банкротства .

Баланс компании тоже заслуживает внимания: чем больше уставный капитал, собственные средства и страховые резервы -  тем она надежнее. Клиент также вправе заглянуть в «страховой портфель» компании, то есть узнать какими видами страхования занимается страховщик и кто его клиенты. Лучше, если страховщик занимается традиционными, классическими видами страхования (имущества, грузов, гражданской ответственности). Должно смущать, когда в портфеле очень много страхования жизни и личного, медицинского страхования. Если у компании 80% - личное страхование, это должно настораживать. Есть небольшие компании, где один специалист занимается всеми видами страхования, поэтому он не может знать всех нюансов. Предпочтительнее компания, где конкретный специалист занимается конкретным направлением.

Не стоит  доверять компаниям, которые предлагают демпинговые цены: это почти стопроцентный показатель того, что у фирмы плохи дела и ей срочно требуются деньги. В этом случае вы рискуете получить медицинскую помощь уровня муниципальной поликлиники или еще ниже, только за свои, пусть и не очень большие деньги. Необходимо проверить перечень медицинских учреждений, с которыми работает страховщик, и перечень медицинских и профилактических услуг, предлагаемых этими учреждениями. В договоре с ними должен находиться прейскурант на все оказываемые услуги. Причем медицинское учреждение об изменении цен должно сообщить не менее, чем за месяц.

Среди страховых  фирм распространена практика, когда  потенциальному клиенту по умолчанию  предлагается наименее выгодный для  него вариант страхования. Поэтому  при заключении договора поинтересуйтесь всеми возможными вариантами.

Есть два  способа заключения договора. Первый – страхователю (если вы страхуете  себя, то вы же являетесь и застрахованным) выдается страховой полис. Вместе с  полисом обязательно нужно получить «Правила страхования». Второй способ – выдается договор – и после оплаты страхового взноса – выдается полис, который подтверждает наличие договора и устанавливает срок его действия. Вместе с договором нужно потребовать «Памятку страхователю», в которой должно быть написано: что и как надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы предоставить и т.д. Инструкциям необходимо следовать очень точно, иначе могут возникнуть проблемы.

В случае коллективного  договора за вас основную сумму платит работодатель, вы возмещаете только какую-то часть, или вообще ничего не платите. В иностранных фирмах, работающих на территории России и в некоторых российских крупных компаниях это входит в так называемый компенсационный пакет. В этом случае вы принимаете условия, предложенные работодателем, так как страхователем является фирма, в которой вы работаете.

Условия добровольного  медицинского страхования при заключении коллективных договоров гораздо  выгоднее для страхователя, чем при  заключении индивидуального договора. Это обусловлено тем, что практика деятельности страховщиков говорит о том, что индивидуальные застрахованные практически всегда получают медицинские услуги на сумму, превышающую страховой взнос, то есть страховая компания платит больше, чем получает. При коллективном договоре этого не происходит.

Страховые программы добровольного  медицинского страхования, которые  предлагаются в нашей стране различными страховыми компаниями, многочисленны и разнообразны. Это программы : «Амбулаторной помощи», «Амбулаторной и стационарной помощи», поликлинические и медицинские комплексные программы, «Стоматологические», «Реабилитационно-восстановительные  » программы, программы «Беременность и роды», «Здоровье ребенка».