Решение:
согласно формуле Стъюдента: = t
Х1 =1,31
– экспериментальная группа
Х2=1,7
– контрольная группа
m1=±0,07
– ошибка 1-го показателя
m2=±0,09
– ошибка 2-го показателя
Х1 - Х2 1,31 - 1,7 - 0,39 - 0,39
0,39
t = ————— = —————— =
—————— = ———— =
—— = 1,08
√
m1 - m2 √
0,07 + 0,09
√ 0,0049+0,0081
√ 0,013 0,36
Вывод:
различия в индексах КПУ (кариес, пломбирование,
удаление) противокариозной эффективности
употребления фторированной воды среди
школьников в экспериментальной и контрольной
группах не достоверны и не существенны
(t=1,08).
5.
Медицинское страхование.
Понятие об обязательном
и добровольном
медицинском страховании,
их отличия. ФФ ОМС и
ТФ ОМС, задачи, финансирование.
Принципы обязательного
социального страхования.
Права и обязанности
субъекта медицинского
страхования: гражданин,
страхователь, страховщик,
медицинское учреждение.
Медицинское страхование – это гарантия
возмещения ущерба при утрате здоровья
у страховщика. Это часть системы социального
страхования, которая предполагает гарантируемую
государством систему мер зажиты граждан
от факторов социального риска, к которым
относятся: болезнь, несчастный случай,
потеря трудоспособности, материнство,
старость, безработица, смерть родственников,
инвалидность.
В широком смысле этого слова
под социальным страхованием
понимают систему, гарантирующую
гражданам право на труд, заработок
и справедливое распределение общественного
продукта, а также социальную защиту, возмещение
убытков, оказание социальной помощи и
услуг. В основу социального страхования
заложен эффективный механизм перераспределения
материальных благ от благополучной части
населения к неблагополучной, который
обеспечивает получение определенных
социальных гарантий для всех членов общества.
Цель страховой защиты, связанная со
здоровьем и трудоспособностью – получить
от страховщика материальную помощь для
компенсации затрат на восстановление
здоровья и трудоспособности, а также
возмещение потерь дохода, связанных с
утратой трудоспособности.
Термин «страхование» означает
предохранение от чего-либо нежелательного
неприятного, защиту, обеспечение
безопасности.
Различают
три основных вида
страхования:
- Имущественное
страхование;
- Страхование
ответственности;
- Личное страхование.
Страхование может быть обязательным
и добровольным, что в полной мере относится
и к медицинскому страхованию, которая,
по сути, есть защита членов общества при
потере здоровья и может быть обязательным
и добровольным.
Обязательное медицинское
страхование (ОМС) – это составная часть
государственной системы социального
страхования, обеспечивающая гражданам
РФ равные возможности в получении лечебной
и лекарственной помощи, представляемой
за счет средств ОМС в объемах и на условиях
соответствующих программ обязательного
медицинского страхования. Это означает,
что всем гражданам РФ, независимо от их
возраста, социального положения, места
жительства, уровня дохода, гарантированы
разные возможности получения определенного
уровня квалифицированной медицинской
помощи при возникновении потребности
в ней.
Добровольное медицинское
страхование (ДМС) –
это получение гарантий более высокого
уровня медицинской помощи, т. е. установленных
программой ОМС, за счёт личных средств
граждан, либо взносов работодателей,
страхующих своих работников из прибыли,
на основе различных программ добровольного
медицинского страхования. ДМС является
важным видом финансово-коммерчесской
деятельности, которая регулируется Законом
РФ «О страховании» (1992 г.) и обеспечивает
застрахованному лицу получение дополнительных
медицинских услуг сверх того минимума,
который регламентирован программой государственных
гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной
медицинской помощью.
Добровольное страхование осуществляется
на основе договора между страхователем
и страховщиком без участия
государства. Размер страховых
взносов по добровольному медицинскому
страхованию устанавливается страховыми
медицинскими организациями (СМО) самостоятельно
и зависит от уровня и качества медицинских
услуг, оказываемых медицинскими организациями
различного уровня в зависимости от программ
добровольного медицинского страхования.
В зависимости от стоимости
страховки, застрахованный, в соответствии
с различными программами добровольного
медицинского страхования, имеет право
получить качественную медицинскую помощь
не только в муниципальных, краевых
и областных медицинских учреждениях,
но и в клиниках и научно-исследовательских
институтах РФ.
Основные отличительные
особенности ОМС и ДМС.
ОМС:
- Социальное
(некоммерческое)
- Часть системы
социального страхования;
- Регламентируется
законом РФ «О медицинском страховании
граждан РФ» и законами о вопросах социального
страхования;
- Правила страхования
определяются государственными структурами;
- Всеобщее
или массовое;
- Осуществляется
государственными (или контролируемыми
государством) организациями;
- Страхователи
– работодатели, государство (органы местной
исполнительной власти);
- Страховщики
– ТФОМС, страховые медицинские организации
различных форм собственности;
- Источники
средств: взносы работодателей, государственный
бюджет;
- Программа
(гарантированный минимум услуг) определяется
МЗ РФ, утверждается местными (территориальными)
органами власти;
- Тарифы устанавливаются
соглашением сторон при ведущей роли органов
государства;
- Система контроля
качества определяется соглашением сторон
при ведущей роли органов государства;
- Доходы могут
быть использованы только для развития
основной деятельности – медицинского
страхования.
ДМС:
- Коммерческое;
- Часть страхования
как финансово-коммерческой деятельности,
относящиеся к личному страхованию;
- Регламентируется
Законами РФ «О страховании» и «О медицинском
страховании»;
- Правила страхования
определяются страховыми организациями;
- Индивидуальное
или групповое;
- Осуществляется
различными организациями различных форм
собственности, отдельными людьми;
- Страхователи
– юридические и физические лица;
- Страховщики
– страховые медицинские организации
различных форм собственности;
- Источники
средств: личные доходы граждан, прибыль
Предпринимателей;
- Программа
(перечень услуг) определяется договором
страховщика и страхователя;
- Тарифы устанавливаются
договором;
- система контроля
качества устанавливается договором;
- доходы могут
быть использованы в любой коммерческой
и некоммерческой деятельности.
Права и обязанности
субъектов (субъект – носитель прав
и обязанностей) медицинского страхования.
Законом определены участники
(субъекты) медицинского страхования.
Это гражданин, страхователь, страховая
медицинская организация (страховщик)
и медицинское учреждение, а также
фонды обязательного медицинского страхования.
Гражданин – застрахованный.
К этой категории относятся граждане РФ,
а также лица, зарегистрированные на территории
России без гражданства и постоянного
проживания в России иностранные граждане,
Они имеют право на:
- обязательное
и добровольное медицинское страхование;
- выбор медицинской
страховой организации (при ОМС – не свободный);
- выбор медицинского
и врача в соответствии с договорами обязательного
и добровольного медицинского страхования;
- получения
медицинской помощи на всей территории
РФ, в том числе за пределами постоянного
места жительства;
- получение
медицинских услуг, соответствующих по
объему и качеству условиям договора,
независимо от размера фактически выплаченного
страхового взноса;
- предъявления
иска страхователю, страховой медицинской
организации, медицинскому учреждению,
в том числе на материальное возмещение
причиненного по их вине ущерба, независимо
от того, предусмотрено это или нет в договоре
медицинского страхования;
- возвратность
части страховых взносов при добровольном
медицинском страховании, если это определено
условиями договора.
Страхователь – субъект, уплачивающий
страховые взносы на обеспечение граждан
медицинским страхованием. Для работающего
населения качестве страхователя выступают:
- предприятие;
- организация;
- учреждение;
- лица, занимающиеся
индивидуальной трудовой деятельностью;
- лица свободных
творческих профессий (скульпторы, художники,
писатели и т. д.);
Для неработающего
населения (пенсионеры, инвалиды, дети
до 18 лет, учащие средних и высших
учебных заведений, безработные
и стоящие на учёте в службе
занятости) страхователем является
органы государственного управления и
органы исполнительной власти.
Страхователь
имеет право
на:
- участие во
всех видах медицинского страхования
(ОМС и ДМС);
- выбор страховой
организации (но не при ОМС);
- осуществление
контроля выполнения договора медицинского
страхования;
- возврат части
страховых взносов при ДМС от СМО в соответствии
с условиями договора;
Страхователь
обязан:
- заключить
договор ОМС со СМО;
- вносит страховые
взносы в порядке, установленным законом
и договором медицинского страхования;
- в пределах
своей компетенции принимать меры по устранению
неблагоприятных факторов воздействия
на здоровье граждан;
- предоставлять
СМО информацию о показателях здоровья
контингента, подлежащего страхованию.
Страховщик
– это страховая медицинская организация
(компания) с любой формой собственности
и имеющая лицензию на право заниматься
медицинским страхованием. Страховые
медицинские организации являются юридическими
лицами и не входят в систему здравоохранения.
Страховщик
имеет право:
- свободно
выбирать медицинские учреждения для
оказания медицинской помощи и услуг по
договорам медицинского страхования;
- участвовать
в аккредитации медицинских учреждений;
- устанавливать
размер взносов по ДМС;
- принимать
участие в определение тарифов на медицинские
услуги;
- предъявлять
в судебном порядке иск медицинскому учреждению
на материальное возмещение физического
и (или) морального ущерба, причиненного
застрахованному по их вине.
Страховщик
обязан:
- осуществлять
деятельность по ОМС на некоммерческой
основе;
- заключать
договоры с медицинскими учреждениями
на оказание медицинской помощи, застрахованным
по ОМС;
- заключать
договора на оказание медицинских, оздоровительных
и социальных услуг гражданам по ДМС с
медицинскими и иными учреждениями;
- с момента
заключения договора медицинского страхования
выдавать страхователю или застрахованному
страховые медицинские полисы;
- осуществлять
возвратность части страховых взносов
страхователю или застрахованному по
ДМС, если это предусмотрено договором;
- контролировать
объем, сроки и качество медицинской помощи
в соответствии с условиями договора;
- защищать
интересы застрахованных.