Медичне страхування:переваги та недоліки

 

Вступ

У комплексі проведених соціально-економічних реформ найважливіше місце приділяється страховій медицині. Перехід до неї обумовлений специфікою ринкових відносин в охороні здоров'я і розвитком сектора платних послуг.

Слід відрізняти медичне страхування від страхової медицини.  Медичне страхування - це вид страхування, що має своїм об'єктом майнові інтереси громадян, пов'язані зі здоров'ям застрахованої особи, наданням медичної допомоги населенню.

Страхова медицина - метод фінансування охорони здоров'я, а також це система товарно-ринкових відносин в галузі охорони здоров'я, де товаром виступає оплачувана конкурентноспроможна гарантована якісна і достатня за обсягом медична послуга, провокована ризиком для здоров'я, а «покупцем» її може бути держава, група людей (виробничі колективи, заклади та установи різних форм власності) або фізичні особи, які знаходяться в умовах ризику для здоров'я. Вона охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку кадрів, медичне обслуговування громадян. Фінансування витрат здійснюється через систему медичного страхування як складової страхової медицини.

Мета страхової медицини і медичного страхування: гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку право на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансування профілактичних заходів.

З цього можна зробити висновок, що у наведених поняттях мета одна, а завдання та підходи — різні. 

 

Головні принципи світової страхової медицини в світі:

1) у більшості країн світу система страхової медицини доповнює державну систему охорони здоров'я;

2) забезпечує всім, хто залучений в ту чи іншу систему медичного страхування, однакову і необхідну медичну допомогу;

3) страхова медицина — це медицина вільного вибору для пацієнта;

4) медична допомога найвищої кваліфікації;

5) найбільш прибутковим місцем вкладання капіталу за кордоном є медичне страхування;

6) система страхової медицини вимагає нових форм управління;

7) застосовується в тих країнах, де населення високоосвічене і має високу медичну культуру;

8) запровадження системи медичного страхування обстоюють переважно медичні працівники, які вбачають у цьому поліпшення свого соціального становище; 

 

Основні завдання медичного страхування:

1)      посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм надання медичної допомоги населенню;

2)      контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними та соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

3)      розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди (медичні організації), які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.Медичне страхування:переваги та недоліки

 

Організація охорони здоров’я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров’я.

Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності

середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов’язковість внесків як громадян, так і юридичних осіб. Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Воно передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини,а також забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення у наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я.

Медичне страхування пов’язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я. Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об’єктом медичного страхування є життя і здоров’я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених

коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування може проводитися в обов’язковій і добровільній формах. Світова практика  підтверджує,  що основою страхової медицини є саме обов'язкове медичне страхування. Його ціль -  гарантія одержання медичної допомоги за рахунок накопичених засобів при виникненні страхового випадку. Обов’язкове медичне страхування охоплює

практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому)  гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат,  пов’язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад,  у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому);  контингенту застрахованих

(послуги дітям або дорослим);  переліку медичних установ,  що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надання послуг. Добровільна форма

медичного страхування передбачає застосування видів страхування,  в яких відповідальність страховика

виникає за фактом захворювання або лікування.

Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника

(застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. 

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим,  що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов’язкового медичного страхування обмежені. Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи,  які розширюють можливості й

поліпшують умови надання профілактичної,  лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати

найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг [6].

Згідно інформації держфінпослуг,  станом на 31.12.10  у структурі чистих страхових премій завидами страхування частка медичного страхування становить 6 % (809,4 млн. грн )

Структура чистих страхових премій за 2010 р. представлена на рис. 1. 

 

 

 

 

 

Враховуючи велике соціальне значення галузі охорони здоров’я, джерела її фінансування потрібно оцінювати, виходячи з двох позицій: соціальної справедливості та економічної ефективності. Згадані джерела надходження коштів мають як переваги, так і певні недоліки.

Обов’язкове медичне страхування як джерело фінансування охорони здоров’я має такі переваги:

• цільовий характер
• незалежність коштів від держави
• відокремленість від інших державних коштів.

 Проте ОМС має певні недоліки:

• можливість ухиляння платників від відрахувань підвищення вартості робочої сили
• зниження конкуренто спроможності економіки держави
• залежність від темпів економічного розвитку, необхідність створення відповідних регуляторних органів
• недостатня економічна база, оскільки, як правило, відрахування здійснюються тільки з фонду заробітної плати, не зачіпаючи інші джерела: інвестиції тощо.

 

Серед переваг добровільне медичне страхування як джерела надходження коштів до системи охорони здоров’я слід відзначити:

• можливість подовження контрактів
• взаємозв’язок між обсягом виплат і обсягом отримуваних медичних послуг.

Якщо говорити про недоліки цього джерела надходження коштів, то для забезпечення адекватного контролю за обсягом відрахувань необхідно утворити спеціальні контролюючі органи. Крім того, для цього джерела коштів характерні й інші недоліки, в тому числі з точки зору забезпечення соціальної справедливості: селекція ринків, зокрема, відсівгрупи ризику — населення з високим ризиком захворювання буде не застраховане; селекція за рівнем доходів — більш забезпечені категорії населення отримають переваги при страхуванні.

Отже, впровадження обов'язкового медичного страхування без створення відповідних економічних і політичних передумов у суспільстві може породити безліч проблем. Зокрема, якщо не буде проведена

реструктуризація системи медичної допомоги,  не будуть реалізовані відповідні стратегії підвищення ефективності витрат,  раціоналізації використання наявних у галузі фінансових,  матеріально-технічних і

кадрових ресурсів, впровадження обов'язкового медичного страхування, замість очікуваного позитивного ефекту може призвести до небажаних наслідків. Це і підвищення вартості медичних послуг, додатковий податковий тиск на працюючих та роботодавців,  ухилення від сплати податків,  високі витрати на утримання персоналу ще одного фонду соціального страхування.

 

2.Перспективи впровадження страхової медицини в Україні

Відповідно до Конституції України, людина, її життя і здоров’я є найвищою  соціальною цінністю . Кожна людина має невід’ємне право на життя і право на  захист свого життя та здоров’я, зокрема, на охорону здоров’я та медичне  страхування. Охорона здоров’я населення нашої держави повинна стати однією із життєзабезпечуючих сфер, адже рівень медичної та медикаментозної допомоги,  яка сьогодні надається в Україні, не сприяє можливості мати здорову націю у майбутньому.

Протягом останніх років система охорони здоров’я зазнала значних труднощів, пов’язаних з гострим дефіцитом бюджетних коштів. Недостатність фінансування із бюджету призвела до суттєвих соціально-економічних наслідків. Загальнодоступна мережа закладів охорони здоров’я у плані медичних технологій помітно регресує, зменшилася доступність безкоштовної медичної допомоги. Відсутні стимули до праці у медичних працівників, низький рівень майже недиференційованої оплати їх

праці незалежно від рівня класифікації.

В умовах ринкової економіки страхова медицина повинна займати належне місце у структурі медичної допомоги населенню.

Ринковий механізм вітчизняної охорони здоров’я повинен передбачати

чотирирівневу структуру та включати:

– гарантований рівень медичної допомоги громадянам України, забезпечений

державою (швидка допомога, невідкладна допомога, щорічний диспансерний

огляд);

– спеціальну державну медичну допомогу дітям та жінкам (в тому числі

вагітним);

– обов’язкове медичне страхування для працюючих у державному  та

недержавному секторах економіки;

– добровільне медичне страхування населення.

У межах концепції фінансової реформи охорони здоров’я планується поступовий перехід до системи загальнообов’язкового державного соціального медичного  страхування, яке необхідно розглядати як складову частину загальнообов’язкового державного соціального страхування.

В Україні обговорюється законопроект “Про загальнообов’язкове державнесоціальне медичне страхування”, який визначає правові, соціальні, фінансово-економічні та організаційні засади загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування населення з метою реалізації встановлених Конституцією України прав усіх громадян на охорону здоров’я, медичну допомогу і медичне

В умовах, які склалися в економіці України, запровадження додаткового

страхового внеску на медичне страхування є досить складною проблемою.

Сьогодні державні зобов’язання галузі охорони здоров’я мають декларативний характер і не забезпечені реальним фінансуванням. У ситуації, що склалася,  збереження державних зобов’язань з наданням медичної допомоги на унікальній  основі є нереальним. Навіть економічно розвинуті країни не можуть собі дозволити  такі високі соціальні категорії щодо безоплатної медичної допомоги

Впровадження системи загальнообов’язкового державного соціального

медичного страхування передбачає здобуття закладами охорони здоров’я більшої господарської самостійності, оскільки вони одержують кошти від страховиків без розподілу витрат.

Безумовно, загальнообов’язкове соціальне медичне страхування має певні переваги. Зокрема, забезпечуються вагоміші позиції охорони здоров’я в системі суспільних пріоритетів (кошти охорони здоров’я стають захищеними від зазіхань відомств), впроваджується принцип суспільної солідарності. Крім того, наявність між споживачем медичних послуг (пацієнтом) і їхнім  виробником (медичним закладом) проміжної ланки (фонду медичного страхування) забезпечує незалежний, ефективніший контроль за діяльністю медичних закладів, якістю та ефективністю медичної допомоги.