Модели финансирования здравоохранения. Современная российская трансформация

Исследование организационного построения системы медицинского страхования, порядка формирования, распределения и использования финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования позволяет отметить следующее.

Система обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации демонстрирует сегодня разнообразные модели её организации. Так, определенная законом модель организации ОМС, включающая фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов РФ, в остальных действуют альтернативные варианты. Как свидетельствует практика, территориальные фонды ОМС широко используют создание своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. По расчетам специалистов, более чем в половине субъектов Российской Федерации такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в 20-ти субъектах РФ вообще отсутствуют.

В настоящее время Россия является единственной страной, где ресурсы, предназначенные для финансового обеспечения здравоохранения, проходят сначала через фонды обязательного медицинского страхования, а затем через страховые организации. Следовательно, движение финансовых ресурсов в системе обязательного медицинского страхования проходит цикл перераспределения, в частности и через систему посредников, что, приводит не только к отвлечению средств, но и к несвоевременному поступлению их в лечебно-профилактические учреждения, с задержкой, и исключает прозрачность финансовых потоков, затрудняя контроль за их распределением и использованием;

Законом "О медицинском страховании" установлено, что территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи разрабатываются с учетом того, что объем предоставляемых медицинских услуг не может быть меньше объема, установленного в базовой программе ОМС. Вместе с тем в современных условиях стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования на практике определяется исходя не из критериев, заложенных в базовой программе ОМС, а из объема финансовых ресурсов, фактически собранных территориальными фондами на данной территории субъекта Российской Федерации. Таким образом, происходит просто замещение части бюджетных средств финансовыми ресурсами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование

Впервые добровольное медицинское страхование (ДМС) в России было закреплено законодательно в 1991 г. в Законе РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Закон определяет цель медицинского страхования следующим образом: "Гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия". Страховой случай указывается в правилах страхования: как правило, это обращение застрахованного в медицинское учреждение за медицинской помощью в случае возникновения или обострения хронического заболевания.

Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Вместе с тем это единое целеполагание достигается разными формами страхования и разными средствами:

1) добровольное медицинское  страхование, в отличие от обязательного, носит характер коммерческого  страхования;

2) ДМС обеспечивает гражданам  возможность получения медицинских  услуг сверх установленных в  программах ОМС или гарантированных  рамками бюджетного финансирования;

3) добровольное медицинское  страхование использует принцип  страховой эквивалентности, обеспечивающий  застрахованному те виды медицинских  услуг и в тех размерах, за  которые была уплачена страховая  премия.

С экономической точки зрения, добровольное медицинское страхование представляет собой механизм компенсаций гражданам расходов и потерь, связанных с реализацией медицинского риска.

Добровольное медицинское страхование служит дополнением к бесплатным формам обеспечения населения медицинскими услугами. ДМС стало первым видом страхования, который был освоен нашими страховщиками в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в РФ. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование по индивидуальным полисам развивается медленно. Главная причина состояла в отсутствии долгое время налоговых льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей увеличивается в год примерно на 15%, однако не более 20% работающего населения имеют полисы ДМС. Поэтому перспективы роста оцениваются здесь достаточно высоко.

Потребность в ДМС непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на услуги по ДМС. В этом отношении шансы ДМС чрезвычайно высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем обязательного социального страхования. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающих, а фонды социального страхования формируются за счет платежей работающей части населения, принцип коллективной солидарности уже не может работать как основополагающий принцип социального страхования. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медицинское страхования.

Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС дает право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.

Фактически четкое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков. Примером может служить страхование ОСАГО.

Известно, что по полису ОСАГО оплачиваются лишь дополнительные расходы на лечение и последующую реабилитацию сверх того, что предоставляется по ОМС. В этой ситуации было бы логичнее вообще убрать страхование медицинских затрат из полиса ОСАГО, и тогда стоимость страхования будет меньше. Но никто этого делать не собирается. В то же время в Закон внесена поправка об увеличении размера возмещения ущербам жизни и здоровью до 160 000 руб. на каждого потерпевшего по каждому ДТП в течение срока действия полиса. Однако утвержденной методики по определению размера такого возмещения у страховщиков нет. Каждая страховая компания использует собственную методику, ориентированную на минимум выплат, или вообще не платит по этим ущербам.

Важнейшей проблемой медицинского страхования является определение стоимости медицинских услуг. В России до сих пор отсутствуют четкие медико-экономические стандарты и протоколы для лечения большинства заболеваний, которые разрабатывает и утверждает Минздрав. Основой при этом должны стать стандарты ОМС, которых тоже пока не существует. Мировая практика такова: каждая страна имеет законодательно утвержденные тарифы медицинских услуг по ОМС. Эти тарифы использует и добровольное медицинское страхование, применяя к ним коэффициенты от 100 до 300% в зависимости от программы страхования, выбранной клиентом.

В России существуют Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ ОМС, где указывается, что оплата медицинской помощи в рамках ОМС производится по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения, заключаемого между органами власти, медицинскими и страховыми учреждениями в рамках каждого субъекта РФ. Единой методики расчета тарифов не существует. Расчет стоимости медицинских услуг делается разными способами: по смете расходов, по средней стоимости пролеченного больного, по числу койко-дней и др. Однако ни одним документом не закреплена практика использования этих тарифов в ДМС как базы для расчетов с медицинскими учреждениями и обоснования стоимости программ ДМС. Фактически стоимость медицинских услуг в ДМС устанавливается на основании индивидуальных соглашений между страховщиками и лечебными учреждениями. При этом налицо прямое давление медицины на страховщиков, связанное с отсутствием конкуренции на рынке медицинских услуг. Исключение составляет лишь стоматология, где уровень конкуренции достаточно высок.

В целом, по оценкам специалистов, рост цен на медицинские услуги составляет в среднем в год 20 - 30%, а на страховые полисы - 10 - 15%. Результат - быстрый рост убыточности ДМС, которая в среднем по рынку составляет около 60% и имеет тенденцию к повышению. Вследствие диспаритета цен падает качество страховой услуги. В целях снижения затрат страховщики вынуждены сокращать оплату диагностических и лечебных процедур, ставя под сомнение необходимость их проведения. Очевидно, что пришел черед формировать новую технологичную систему отношений на рынке ДМС.

ДМС наиболее востребовано у корпоративных клиентов - как у крупных российских и мульти национальных компаний, так и у предприятий среднего бизнеса, являясь одновременно и механизмом мотивации персонала, и способом сокращения издержек предприятия. Предложения для корпоративных клиентов формируются страховщиками индивидуально в зависимости от потребности каждого конкретного предприятия и могут включать множество дополнительных услуг, в том числе мероприятия, направленные на поддержание здорового образа жизни персонала.

Размер страховой премии по корпоративным договорам ДМС зависит не только от объема услуг, включенных в программы ДМС, и уровня лечебных учреждений, но также от численности коллектива, возраста застрахованных и др.

Слабый уровень развития рынка розничного ДМС обусловил то, что большинство страховых программ для физических лиц у разных страховых компаний совпадают по объему услуг и лишь незначительно различаются размерами страховых премий. Такая схожесть связана с тем, что риски, присущие амбулаторно-поликлиническому и стоматологическому обслуживанию, а также ведению беременности и родовспоможению, страховые компании предпочитают передавать лечебным учреждениям, которые определяют и объем услуг, и стоимость программы прикрепления.

Только услуги стационаров и скорой медицинской помощи страховые компании берут на свой риск; соответственно, объем этих услуг и размеры страховых премий по таким программам определяют страховщики. При этом разница в тарифах по этим программам у различных страховых компаний значительна, потому что их рассчитывают актуарии на основе имеющейся статистики и данных пред страхового анкетирования о состоянии здоровья. Анкетирование как метод анти селекции риска при страховании физических лиц используется в большинстве страховых компаний и часто является обязательным условием принятия на страхование.

Вместе с тем в последнее время в связи с ростом спроса в розничном сегменте страховщики начали задумываться о создании конкурентоспособных продуктов ДМС, разработанных с учетом потребностей целевых сегментов потребителей. С одной стороны, такие продукты более понятны потребителям, с другой - в результате стандартизированных бизнес-процессов позволяют сотрудникам страховой компании быстрее оформить страховой полис и использовать в качестве канала продаж страховых агентов, не имеющих большого опыта работы в ДМС.

Например, компания "Ренессанс страхование" недавно начала продажи продукта ДМС "Vitality", разработанного для физических лиц - сторонников здорового образа жизни. Полис ДМС не только включает комплексный объем медицинских услуг, в том числе ежегодные профилактические осмотры, но и предоставляет застрахованным скидки в фитнес-клубы и скидки при оплате премии за следующий год за усердие в поддержании здоровья.

Зарубежный опыт финансирования сферы здравоохранения на инновационной основе

Мировая практика показывает, что здравоохранение является динамично развивающейся отраслью, где постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Все это приводит к удорожанию медицинских услуг. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, также приводит к дополнительной нагрузке на бюджет соответствующего государства, поскольку требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание.

Правительства большинства развитых стран осознают невозможность бесконечного увеличения государственных расходов на здравоохранение, поскольку ресурсы даже самых богатых и наиболее экономически развитых стран ограничены. Вместе с тем, в развитых странах невозможно также и сокращение государственных гарантий в данной сфере, поскольку определенный уровень медицинского обслуживания населения стал неотъемлемой частью общественной жизни и его ухудшение вызовет резкий протест со стороны населения.

Развитые страны, столкнулись с необходимостью реформирования системы финансирования здравоохранения, направленного прежде всего на повышение эффективности расходования средств и сокращения общих затрат. Подобное реформирование происходит в ведущих западных державах на протяжении последних десятилетий.

Разные государства по-разному подходят к формированию системы финансирования здравоохранения. В одних странах, например, в Великобритании, медицинские услуги, являющиеся бесплатными для всех граждан страны, оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других государствах, например, в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования.