Локтевая косорукость

 

Наиболее сложным и до конца  нерешенным вопросом является лечение  детей с IV типом врожденной локтевой косорукости по Bayne. Ранее хирургическое  лечение плечелучевого синостоза  было направлено только на коррекцию  деформаций кисти. Использование техники Илизарова при наличии плечелучевого синостоза позволило проводить коррекцию порочного положения предплечья и удлинение и, таким образом, улучшить функцию конечности.

 

По мере развития микрохирургической техники появились возможности  восстановления локтевого сустава путем пересадки плюснефалангового сустава в проекцию плечелучевого синостоза. Данная методика не применятся широко, так как является технически сложновыполнимой, сопровождается множественными осложнениями и не всегда имеет место удовлетворительный функциональный результат. Использование микрохирургической техники позволяет восполнить дефект локтевой кости при его небольшом объеме (при I типе врожденной локтевой косорукости) . Важным моментом является то, что пересадку II плюснефалангового сустава в проекцию дефекта локтевой кости производят с сохранением зон роста. Таким образом создают условия для дальнейшего нормального роста локтевой кости. Данная методика является перспективной, однако эффективна она только при незначительных дефектах локтевой кости.

 

Таким образом, использование  техники Илизарова в сравнении  с микрохирургической технологией  является более надежным для коррекции  деформации и укорочения предплечья, приводит к улучшению функции  верхней конечности и является перспективным для дальнейшего усовершенствования.

 

5. РЕАБЕЛИТАЦИЯ.

Лечебная физкультура  — обязательный компонент комплексного лечения, так как способствует восстановлению функций опорно-двигательного аппарата, благоприятно воздействует на различные  системы организма по принципу моторно-висцеральных рефлексов. ЛФК начинают с первого дня травмы при исчезновении сильных болей. П р о т и в о п о к а з а н и я  к назначению ЛФК: шок, большая кровопотеря, опасность кровотечения или появление его при движениях, стойкий болевой синдром. На протяжении всего курса лечения при применении ЛФК решаются общие и специальные задачи.

Принято весь курс применения ЛФК  подразделять на три периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

I период (иммобилизационный). В I периоде наступает сращение отломков (образование первичной костной мозоли) через 60—90 дней. Специальные задачи ЛФК: улучшить трофику в области травмы, ускорить консолидацию перелома, способствовать профилактике атрофии мышц, тугоподвижности суставов, выработке необходимых временных компенсаций.

Для решения этих задач применяют упражнения для симметричной конечности, для суставов, свободных от иммобилизации, идеомоторные упражнения и статические напряжения мышц (изометрические), упражнения для иммобилизированной конечности. В процесс движения включают все неповрежденные сегменты и суставы неиммобилизированные на травмированной конечности. Статические напряжения мышц в области повреждения и движения в иммобилизированных суставах (под гипсовой повязкой) применяют при хорошем состоянии отломков и полной фиксации их. Опасность смещения меньше при соединении отломков металлическими конструкциями, костными штифтами, пластинами; при лечении переломов с помощью аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна и других можно в более ранние сроки включать активные сокращения мышц и движения в смежных суставах.

Решению общих задач  способствуют общеразвивающие упражнения, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения на координацию, равновесие, с сопротивлением и отягощением. Используют вначале  облегченные ИП, упражнения на скользящих плоскостях. Упражнения не должны вызывать боль или усиливать ее. При открытых переломах упражнения подбирают с учетом степени заживления раны.

Массаж при диафизарных  переломах у больных с гипсовой повязкой назначают со 2-й нед. Начинают со здоровой конечности, а затем воздействуют на сегменты поврежденной конечности, свободные от иммобилизации, начиная воздействие выше места травмы. У больных, находящихся на скелетном вытяжении, массаж здоровой конечности и внеочаговый на поврежденной начинают со 2-3-го дня. Применяют все приемы массажа и особенно — способствующие расслаблению мышц на пораженной стороне. П р о т и в о п о к а з а н и я: гнойные процессы, тромбофлебит.

ll период (постиммобилизационный). II период начинается после снятия гипсовой повязки или вытяжения. У больных образовалась привычная костная мозоль, но в большинстве случаев снижена сила мышц, ограничена амплитуда движения в суставах. В этом периоде ЛФК направлена на дальнейшую нормализацию трофики в области травмы для окончательного формирования костной мозоли, ликвидации атрофии мышц и достижения нормального объема движений в суставах, ликвидации временных компенсаций, восстановления осанки.

При применении физических упражнений следует учитывать, что  первичная костная мозоль еще недостаточно прочна. В этом периоде увеличивают дозировку общеукрепляющих упражнений, применяют разнообразные ИП; подготавливают к вставанию (для находившихся на постельном режиме), тренируют вестибулярный аппарат, обучают передвижению на : костылях, тренируют спортивную функцию здоровой ноги (при травме ноги), восстанавливаюттнормальную осанку.

Для пораженной конечности применяют активные гимнастические упражнения в облегченных, ИП, которые  чередуют с упражнениями на расслабление для мышц с повышенным тонусом. Для восстановления силы мышц используют упражнения с сопротивлением, предметами, у гимнастической стенки.

Массаж назначают при  слабости мышц, их гипертонусе и  проводят по отсасывающей методике, начиная  выше места травмы. Приемы массажа чередуют с элементарными гимнастическими упражнениями.

III период (восстановительный). В III периоде ЛФК направлена на восстановление полной амплитуды движения в суставах, дальнейшее укрепление мышц. Общеразвивающие гимнастические упражнения применяют с большей нагрузкой, дополняют их ходьбой, плаванием, физическими упражнениями в воде, механотерапией.

Механотерапия

Целесообразно использовать аппараты маятникового типа с грузом различной массы.

По степени волевого участия больного в осуществлении  движений на аппаратах механотерапии их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные.

О с н о в н  ы е з а д а ч и механотерапии:

• увеличение амплитуды движений в пораженных суставах;
• укрепление ослабленных гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса;
• улучшение функции нервно-мышечного аппарата упражняемой конечности;
• усиление крово- и лимфообращения, а также тканевого обмена пораженной конечности.

Перед началом процедур на механотерапевтических аппаратах  больного нужно обследовать. Необходимо проверить амплитуду движений в суставе с помощью угломера, измерив силу мышц кисти динамометром (если поражены луче-запястные суставы), определить степень мышечной гипотрофии конечности визуально и с помощью измерения ее сантиметром, а также степень выраженности болевого синдрома в покое и при движении.

М е т о д и  к у  механотерапии строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинических форм поражения. Следует строго учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность ревматоидного процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, особенности течения процесса.

П о к а з а  н и я  к применению механотерапии:

• ограничение движений в суставах любой степени;
• гипотрофия мышц конечностей;
• контрактуры.

П р о т и в  о п о к а з а н и  я:

• наличие анкилоза.

В соответствии с систематизацией  упражнений на механо-терапевтических  аппаратах следует применять  пассивно-активные движения с большим  элементом активности.

Курс механотерапии  состоит из трех периодов: вводного, основного и заключительного.

В вводном периоде  упражнения на механотерапевтических  аппаратах имеют щадяще-тренирующий; в основном — тренирующий характер; в заключительном добавляют элементы обучения для продолжения самостоятельных  занятий лечебной гимнастикой в домашних условиях.

Механотерапию назначают  одновременно с процедурами лечебной гимнастики. Ее можно применять в  подострой и хронической стадиях  заболевания, при тяжелом, среднем  и легком течении заболевания. Экссудативный  компонент воспаления в суставе, наличие ускоренной скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоза, субфебрильной температуры не является противопоказанием для механотерапии. При выраженном экссудативном компоненте в суставе с гиперемией и повышением температуры кожи над ним, при выраженной активности ревматоидного процесса процедуры механотерапии присоединяют с большой осторожностью, только после 4—6 процедур лечебной гимнастики при минимальной их дозировке и с постепенным ее повышением. Те же условия следует соблюдать и при значительном ограничении подвижности в суставе.

При анкилозе суставов механотерапию  для этих суставов проводить нецелесообразно, но близлежащие неанкилозированные суставы с профилактической целью  следует как можно раньше тренировать  на аппаратах. Применяя механотерапию, следует придерживаться принципа щажения пораженного органа и постепенного осуществления тренировки.

Перед процедурой больному необходимо объяснить значение механотерапии. Ее следует обязательно проводить  в присутствии медицинского персонала, который может одновременно наблюдать за несколькими больными, занимающимися на разных аппаратах. В зале механотерапии должны быть либо песочные, либо специальные сигнальные часы.

Процедуру механотерапии  проводят в положении больного сидя у аппарата (за исключением процедур для плечевого сустава, которые проводят в положении больного стоя и для тазобедренного сустава, которые проводят в положении лежа).

Положение больного на стуле  должно быть удобным, с опорой на его  спинку, все мышцы должны быть расслаблены, дыхание — произвольным.

С целью максимального  щажения пораженного сустава  упражнения начинают с применения минимального груза: в медленном темпе, не вызывающем усиления болей, с небольшой амплитудой движения с включением частых пауз для отдыха. Длительность первой процедуры — не более 5 мин, а при наличии значительно выраженного болевого синдрома — не более 2-3 мин. У тяжелых больных первые процедуры механотерапии можно проводить и без груза с тем, чтобы облегчить больному их прием. Сначала увеличивают нагрузку во время процедуры по ее длительности, а в последующем — по массе груза на маятнике.

Если движения в суставе  ограничены из-за экссудативно-го компонента воспаления и болей, механотерапию  применяют после процедуры лечебной гимнастики. Постепенно упражняют все пораженные суставы.

В первые дни процедуру  механотерапии проводят один раз  в день, упражняя все пораженные суставы, в последующем — два  раза и у тренированных больных  — до трех раз в день (не более). Нагрузку увеличивают весьма осторожно как по числу процедур в день, так и по длительности процедуры и массе применяемого груза. Следует учитывать степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры и тем больным, у которых эти симптомы менее выражены, можно более активно увеличивать нагрузки.

Соблюдая общие положения  проведения процедур механотерапии, следует  индивидуализировать ее для различных  суставов.

Лучезапястный сустав. При упражнении этого сустава воздействуют на сгибатели, разгибатели, супинаторы и пронаторы кисти; ИП больного — сидя на стуле.

Для упражнения сгибателей кисти руку в положении пронации укладывают на подстилку аппарата для  упражняемой конечности и фиксируют  ее мягкими ремнями. Масса груза  на маятнике минимальная — 1 кг, длительность процедуры — 5 мин. Спустя 4-5 дней длительность процедуры увеличивают через каждые 2 дня на 1-2 мин, доведя ее продолжительность до 10 мин.

Постепенно следует  увеличивать и массу груза  на маятнике до 2 кг. Это увеличение зависит от клинического течения заболевания: снижения активности процесса, уменьшения экссудативных явлений в суставе, уменьшения болей, увеличения подвижности в упражняемом суставе. Длительность процедуры механотерапии для лучезапястного сустава можно доводить до 20-25 мин, а массу груза— до 3-4 кг. Движения осуществляют в медленном темпе.

Поочередно тренируют  правую и левую руки в положении  пронации, а потом в положении  супинации, при этом происходит равномерная  тренировка как сгибателей, так и  разгибателей кисти.

Для увеличения объема движений в лучезапястном суставе проводят тренировку на аппарате для супинации, пронации, круговых движений. При этом рука находится в среднем положении — между пронацией и супинацией, т. е. кисть и предплечье должны как бы быть продолжением оси аппарата.

При помощи мягких ремней с застежкой фиксируют сегмент  конечности, расположенный ниже сустава, подлежащего разработке.

Локтевой сустав. При упражнении локтевого сустава воздействуют на сгибатели и разгибатели предплечья и плеча. ИП больного — сидя на стуле. Плечо фиксируют к подставке, предплечье полусогнуто в положении супинации; оси движения маятника и сустава должны совпадать. При активном сгибании в локтевом суставе движения маятника производят в обратном направлении, разгибание — пассивное. Для активного разгибания в локтевом суставе предплечье согнуто и пронировано, сгибание — пассивное. Масса груза на маятнике — 2 кг, длительность процедуры — 5 мин. Спустя 4-5 дней длительность процедуры через каждые два дня увеличивают на 1-2 мин, доводя ее продолжительность до 10 мин.