Представление о пневмотораксе

Квалифицированная помощь при пневмотораксе.

Пациент с данным заболеванием должен быть госпитализирован в хирургический стационар в отделение пульмонологии. Врачебная неотложная помощь при пневмотораксе заключается в проведении пункции плевральной полости.

При закрытом пневмотораксе осуществляют аспирация воздуха. Данная процедура выполняется при помощи длинной иглы с присоединенной трубкой, то есть проводится малая операция с соблюдением асептии.

При тотальном пневмотораксе для того, чтобы избежать шоковой реакции пациента в плевральную полость устанавливают дренаж.

Лечение пневмоторакса открытого типа заключается в переводе его в закрытый, для этого ушивают дефект, что прекращает поступление воздуха в полость плевры.

Клапанный пневмоторакс, напротив. Превращают в открытый с помощью пункции толстой иглой, после чего осуществляют хирургическое лечение.

При неосложненных формах спонтанного заболевания исход, как правило благоприятный, но возможны рецидивы. Осложнение при пневмотораксе встречается у 50% пациентов. Чаще всего наблюдаются следующие последствия пневмоторакса:

Гемопневмоторакс;

Экссудативный плеврит;

Ригидное легкое;

Эмпиема плевры;

Острая дыхательная недостаточность;

Медиастинальная и подкожная эмфизема.

Такие последствия пневмоторакса развиваются практически у половины пациентов при спонтанной форме заболевания.

Методов профилактики пневмоторакса не имеется, но рекомендуется регулярно у врача, если имеются заболевания легких. Больным, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется обследоваться на туберкулез и избегать физических нагрузок.

Существуют потенциальные преимущества торакоскопии над другими методам лечения у больных с пневмотораксом:

- Полноценно производится обследование плевральной полости, позволяющее выявить широкий круг патологии. Наличие блебсов или булл позволяет оценить выраженность легочной патологии и может оказаться полезным в прогнозировании ответа на плевродез и риска рецидива;

- Введение торакальных  дренажей под контролем глаза  позволяет обеспечить более полное  расправление легкого и более успешный плевродез;

- Порвавшиеся, а также не измененные блебсы и буллы и буллы можно коагулировать с воздействием электротока или лазера, или резецированы с использованием эндоскопических стаплеров, что останавливает выхождение воздуха и предотвращает рецидивирование;

- Сращения в зоне повреждения легкого, нередко препятствующие расправлению могут быть разделены;

- Ятрогенный пневмоторакс (в частности пневмоторакс в результате внутрилегочного расположения дренажа) — легко диагностируется и лечится;

- Существенно легче  переносится пациентами по сравнению с открытой операцией. Существенно большие возможности осмотра и доступа ко всем отделам плевральной полости и легкого по сравнению с ограниченной аксиллярной торакотомией.

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого (Таблица 3).

Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе. Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Таблица 3. Что можно сделать во время видеоторакоскопии

• Рассечение плевральных спаек
• Введение взвеси талька
• Разрушение плевральных наложений
• Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
• Частичная плеврэктомия
• Удаление булл
• Сегментэктомия аппаратом для ушивания
• Резекция легкого
• Электрокоагуляция
• Прошивание ткани легкого
• Пульмонэктомия

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0ף% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких — а там буллы бывают чаще всего.

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был. К сожалению, у 2㪢% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

 

Последствия возникновения пневмоторакса

 

 

 

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса - от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.  
При целенаправленном изучении анамнеза у ряда больных можно выявить наличие в прошлом заболеваний, способствующих возникновению буллезной эмфиземы (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая пневмония, туберкулез и пр.). У женщин, страдающих легочной формой эндометриоза, спонтанный пневмоторакс может развиться во время месячных. Приблизительно у половины пациентов это состояние возникает на фоне полного благополучия при физической нагрузке (при подъеме тяжестей, физической работе, во время занятий на гимнастических снарядах, при беге я т. п.), иногда типичная форма спонтанного пневмоторакса развивается в состоянии полного физического покоя и даже сна. Некоторые больные связывают начало заболевания с приступом кашля. 
Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).  
Прогноз обычно зависит от степени выраженности симптомов, исходного состояния ткани легкого к моменту развития пневмоторакса, своевременности оказания лечебных мероприятий, особенно при клапанном его характере. 

 

Реабилитация после пневмоторакса.

 

После пневмоторакса необходимо проводить дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру и физиотерапию. Если пневмоторакс был не связан с травмой, то показано плавание. Если же он возник после перелома ребер, лучше подойдут длительные пешие прогулки. В любом случае, это должно проводится под контролем состояния здоровья лечащим врачом. Рекомендуется ограничение тяжелых физических нагрузок, подъемов тяжестей. Исключить перелеты на самолетах, тряскую езду, посещение саун и бань, своевременно лечить заболевания, сопровождающиеся упорным кашлем, избегать переохлаждений. Заниматься дыхательной гимнастикой.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы.

 

 

1. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А.: Пневматоракс, 2009. – 247с.

2. Большая медицинская энциклопедия, 2008. – 517сг.

3. Э.В. Смолева: Сестринское дело в терапии, 2009. – 277с.

4. Справочник по хирургии под  редакцией: С. Шварца, Ф. Спенсора, 2009. 423с.

5. Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Н. С. Воробьева. – М.: Изд-во Эксмо, 2005. - 340с.

6. Давлицарова К.Е. Основы ухода за больными. Первая медицинская помощь: Учебное пособие.- М.: Форум: Инфа – М, 2004.-384с. 
7. Медицинские Советы // Актуальные проблемы и пути их решения, URL: http://www.medresept.ru/pnevmotoraks (дата обращения: 02.03.2015).

8. Торакоскопия. Современные методы лечения заболеваний органов грудной полости// Лечение спонтанного пневмоторакса, URL: http://www.thorocscopy.ru/pneumothorax (дата обращения: 03.03.2015).