Гастрит: виды, причины, профилактика

 

 Основные следствия  воздействия Нр на СОЖ: 

• первичное контактное повреждение эпителиоцитов;
• инициация воспалительного каскада в СОЖ в виде активации клеточных элементов, вызывающих вторичное повреждение эпителиоцитов;
• увеличение продукции гастрина Gклетками и соответственно соляной кислоты и пепсина париетальными клетками;
• выраженное нарушение процессов клеточной регенерации.

 

Нестероидные  противовоспалительные средства

 

НПВС при длительном применении вызывают тяжёлые поражения СОЖ, преимущественно антрального отдела и ДПК (геморрагии, эрозии, язвы). Побочные эффекты НПВС связаны с их способностью ингибирвать ключевой фермент метаболизма арахидоновой кислоты – циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к угнетению синтеза простагландинов. Простагландины, в свою очередь, определяют важнейшие физиологические реакции организма, в т.ч. скорость репаративных процессов в СОЖ и ДПК.

 Существуют два изофермента  ЦОГ – ЦОГ1 (обеспечивает синтез  простагландинов) и ЦОГ2 (активность  её возрастает только при воспалении).

  Современная классификация НПВС как раз и основана на степени селективности препаратов к различным формам ЦОГ. Целесообразно использовать НПВС, обладающие максимальной селективностью в отношении ЦОГ2 (целекоксиб, рофекоксиб).

 

Дуоденогастральный  рефлюкс

 

ДГР обусловлен недостаточностью замыкательной функции привратника, хроническим дуоденитом и повышением давления в двенадцатиперстной кишке (ДПК).

 ДГР ведёт к поражению  СОЖ, преимущественно антрального отдела, желчными кислотами, их солями, панкреатическими ферментами, лизолецитином и другими компонентами дуоденального содержимого.  

 

Аутоиммунные  механизмы

 

В основе формирования аутоиммунного атрофического ХГ лежит образование антител к париетальным (обкладочным) клеткам фундального отдела желудка. В результате такого образования происходит:  

• снижение выработки соляной кислоты и пепсина (гипохлоргидрия, ахлоргидрия и ахилия);
• атрофия СОЖ, преимущественно фундального отдела;
• снижение выработки внутреннего фактора Кастла и развитие В12-дефицитной анемии;
• увеличение выработки гастрина G-клетками антрального отдела желудка.

 

 

Симптомы

 

Симптомы зависят от типа гастрита. Как правило, для любой  формы гастрита характерна диспепсия (боль, вздутие и дискомфорт) в  верхней части живота.

 

Острый стрессовый гастрит. Проявления основной болезни, травмы или ожога обычно перекрывают симптомы со стороны желудка, однако пациент может ощущать дискомфорт в верхней части живота. Вскоре после травмы в слизистой оболочке желудка развиваются небольшие кровоизлияния, которые в течение нескольких часов превращаются в язвы. Язвы и гастрит проходят, если человек быстро выздоравливает после травмы. Однако если излечение затягивается, язвы увеличиваются и начинают кровоточить; обычно это происходит в течение 2 - 5 дней после травмы. Кровь придает калу черный цвет и вязкую консистенцию, жидкому содержимому желудка - красный цвет; в тяжелых случаях начинает падать артериальное давление. Кровотечение может быть обильным и вести к смерти.

 

Хронический эрозивный  гастрит. Симптомы включают легкую тошноту и боль в верхнем отделе живота. Однако у многих пациентов, например длительно пользующихся аспирином, боли не возникают. У некоторых людей развиваются симптомы, напоминающие язву, в частности боль в перерывах между едой. Если гастрит ведет к образованию язвы желудка и кровотечению, симптомы включают появление черного кала (мелены), рвоту кровью (гематомезис) или частично переваренной кровью, которая напоминает по виду кофейную гущу.

 

Эозинофильный гастрит. Боль в животе и рвота могут быть вызваны сужением или обструкцией (закупоркой) выхода из желудка в двенадцатиперстную кишку.

 

Болезнь Менетрие. Наиболее распространенным симптомом является боль в животе. Потеря аппетита, тошнота, рвота и потеря в весе встречаются реже, так же как кровотечение из желудка. Задержка жидкости и отеки могут быть вызваны потерей белка из воспаленной слизистой оболочки желудка. Этот белок смешивается с содержимым желудка и выводится из организма.

 

Плазмоцитарный  гастрит. Боль в животе и рвота могут сочетаться с появлением сыпи на коже и поносом.

 

Гастрит как следствие  лучевой терапии сопровождается болью, тошнотой и изжогой из-за воспаления, иногда вследствие развития язвы желудка. Если язвы перфорируют стенку желудка (прободение желудка), его содержимое попадает в брюшную полость, вызывая перитонит (воспаление слизистой оболочки брюшной полости) и сильнейшие боли. В результате возникает тяжелое состояние, которое характеризуется доскообразным напряжением мышц живота и требует срочного хирургического вмешательства. В редких случаях после лучевой терапии выход из желудка сужается вследствие фиброза, что вызывает боль в животе и рвоту. Облучение может повреждать защитную слизистую оболочку желудка, так что бактерии вторгаются в его стенку, вызывая внезапную тяжелую форму гастрита, которая характеризуется чрезвычайно сильными болями.

 

Иногда для диагностики гастрита врачом используется эндоскоп - гибкий медицинский инструмент, вводимый через рот.

 

Лечение

 

 Терапия ХГ у большинства  пациентов осуществляется в амбулаторных  условиях.

 Способы лечения ХГ  подбираются в зависимости от  этиологии, морфологии и стадии  болезни. 

 

 В период обострения  заболевания назначается щадящая  диета, включающая механические, химические и объёмные ограничения.  Эти ограничения действуют только  в период обострения; по мере  его купирования питание должно  становиться полноценным с соблюдением  стимулирующего принципа в период  ремиссии у больных с подавленной  или с пониженной кислотной  продукцией. Больным гастритом любого  типа абсолютно противопоказаны  шоколад, кофе, газированные напитки,  алкоголь.

 

 Исключаются консервы, концентраты и суррогаты любых  продуктов, пряности, специи, а также  продукция «Fast-food», блюда, провоцирующие  брожение (молоко, сметана, виноград, черный хлеб и пр.), копченая, жирная  ижареная пища, изделия из сдобного  теста. Но питание должно быть  разнообразным, богатым белками  и далеким от употребления  исключительно киселей, бульонов  и манной каши. Дробный, 5–6 разовый  прием пищи позволяет использовать  ее «антацидный» эффект.

 

 При лечении ХГ необходимо  учитывать фазу болезни, клинический  и морфологический вариант гастрита, особенности секреторной и моторноэвакуаторной  функций желудка. При выраженном  обострении болезни (боли, стойкая  желудочная диспепсия, похудание)  показана госпитализация. Госпитализация  необходима также при угрозе  или наличии осложнений (кровотечение  из эрозий) и при затруднении  в дифференциальной диагностике. 

 

 Группы препаратов, традиционно  используемые в терапии гастрита, представлены ингибиторами протонной  помпы (ИПП) – омепразол, эзомепразол  и др., антагонистами Н2-рецепторов  гистамина (Н2-блокаторы) – фамотидин  и др., селективными М-холинолитиками  – пирензепин и др., антацидами  – гастрогель, алмагель, гелюсил,  фосфалюгель, маалокс и др., прокинетиками  – домперидон и др.

 

 

Аутоиммунный  фундальный атрофический гастрит (тип  А)

 

В начальной и прогрессирующей  стадии болезни с сохраненной  секреторной функцией желудка при  серьезном нарушении иммунных процессов  назначаются глюкокортикоидные гормоны (короткими курсами, средними дозами, не превышающими 30 мг преднизолона в сутки при условии проведения иммунных тестов). Отсутствие эффекта делает проведение повторного курса такой терапии нецелесообразным.

 На стадии стабилизации  процесса, при отсутствии клинических  проявлений, больные в лечении  не нуждаются. 

 При умеренно выраженной  секреторной недостаточности рекомендуется  стол № 2 по Певзнеру, назначается  желудочный сок в сочетании  с препаратами, влияющими на  моторику выходного отдела желудка  (мотилак или мотилиум).

 В случае развития  В12-дефицитной анемии проводится  лечение витамином В12.

 Нередко наблюдаемое  снижение экскреторной функции  поджелудочной железы компенсируется  заместительной терапией (панкреатин, креон, панзинорм и др.).

 

 

Хронический антральный гастрит, Hр ассоциированный (тип В)

 

Принципом лечения данного  типа ХГ должно быть уничтожение в  СОЖ бактерий Hр. Оно считается  основным стандартом лечения хеликобактер ассоциированных 

 кислотозависимых заболеваний. 

Используемая комбинация первой линии лечения включает: ингибитор  протонной помпы (ИПП) в полной суточной дозе (40 мг) и два антибиотика: кларитромицин  – 1000 мг в  сутки; амоксициллин – 2000 мг в сутки, либо кларитромицин в  сочетании с фуразолидоном – 400 мг в сутки. У больных с резко  пониженной секреторной функцией вместо ингибиторов кислотной секреции должен быть использован висмута  субцитрат (препарат денол 240 мг два  раза в сутки). Это положение отражено в международных Маастрихтских  соглашениях 1–3, принятых в 1996, 2000, 2005 гг.

 В случае отсутствия  эффекта проводится вторая, четырёхкомпонентная  схема лечения:  

• Препарат висмута (висмута трикалия дицитрат) по 120 мг четыре раза в день.
• Ингибитор протонной помпы по 20 мг два раза в день.
• Тетрациклин 500 мг четыре раза в день.
• Метронидазол 500 мг 3 раза в день.

 

Длительность терапии 7–14 дней.

 

 Контрольное исследование  необходимо провести через 4–6  недель после окончания антихеликобактерной  терапии. Для этой цели рекомендуем  использовать два разных диагностических метода. Прежде всего С13-уреазный дыхательный тест (“золотой” стандарт).

 Если проводимая терапия  не привела к полной эрадикации H. Pylori, можно сказать, что бактерия  резистентна к проводимой терапии,  в этом случае необходимо определить  чувствительность бактерии к  антибиотикам, применяемым в практике.

 

 

Хронический химико токсикоиндуцированный или  желчный рефлюкс гастрит (тип  С)

 

Этот диагноз объединяет большую группу больных, включающую пациентов с резецированным желудком, людей, получавших НПВС, а также пациентов  с ДГР, страдающих алкогольной болезнью. Терапия зависит от основного  причинного фактора.

 Лечение направлено  на нормализацию моторики ЖКТ  и связывание жёлчных кислот. Так как желчные кислоты и  лизолецитин оказывают повреждающее  действие только при наличии  соляной кислоты, то, в зависимости  от выраженности клинических  проявлений, могут быть использованы  ИПП. 

 Для предотвращения  заброса в желудок дуоденального  содержимого назначают блокаторы  дофаминовых рецепторов (домперидон  и др.).

 Для нейтрализации  жёлчных кислот, оказывающих повреждающее  действие на СОЖ, применяют  урсодеоксихолиевую кислоту. 

 Симптоматическая терапия  проводится по обычным принципам  и включает как диетические  мероприятия, так и прием прокинетиков, нормализацию пассажа химуса  по кишечнику, использование препаратов  поглощающих газ (кремнийсодержащих), нормализацию дисбиоза и стула  при наклонности к запору.

 

Гастроэнтерит эозинофильный (аллергический)

 

При эозинофильном гастрите необходимо уточнение его патогенеза. Если он является симптомом «эозинофильной болезни», то следует лечить эту  болезнь; если налицо симптоматический вариант – необходимо искать причину  развития заболевания и устранить  ее. Лечение состоит, в основном, в исключении провоцирующих аллергию пищевых продуктов.

 

Гигантский  гипертрофический гастрит

 

Высококалорийная, богатая  белками диета, антисекреторная  терапия. При резистентной к лечению  гипопротеинемии, повторных кровотечениях  показано оперативное лечение (резекция желудка).

 

 

Прочие формы  хронического гастрита

 

Больные часто нуждаются  в симптоматическом лечении, в зависимости  от ведущего симптомокомплекса. Особые формы ХГ, как правило, не имеют  специфических клинических проявлений и не нуждаются в симптоматическом лечении, а скорее требуют выработки  определенной тактики наблюдения, кратности  осмотра и морфологической динамики, в конечном итоге определяющей тактику  ведения больных.

 

 Для лечения ХГ используются  также физиотерапевтические методы, минерализованные воды (последние  – при стихающем обострении; температура,  содержание солей и газа, а  также время питья относительно  приема пищи определяются состоянием  кислотообразующей функции слизистой  желудка). При диспансеризации больных  ХГ (особенно типа В) обязательна  онкологическая настороженность.